נטו+ | כתב עת לעבודה ולניהול המשאב האנושי

2024 יוני 369 + נטו

27 ביטוח

הסיכון לחלות במחלה. לפרשנות זו אין עיגון בלשון הפוליסות, ובהגיונם של דברים בהינתן ההסתברות המוגברת להיווצרות מחלה פעילה. פוליסות הביטוח אינן כוללות הגדרות למושגים רפואיים אלה. ההגדרה של המונח "ניתוח" לא נועדה להוציא סוגי ניתוחים ספציפיים מתחולתן של הפוליסות - דבר שמקומו בגדר הסייגים לפוליסה. יתר על כן, נקבע כי פוליסות הביטוח נוסחו על ידי חברות הביטוח, והן קובעות רשימה מפורטת של סייגים לכיסוי הביטוחי שנרכש. בתוך כך נקבע בפוליסות במפורש כי יינתן כיסוי ביטוחי לכל ניתוח פרט למקרים חריגים שנכללו בהן, כגון ניתוחים הקשורים במצב רפואי קודם וניתוחים אסתטיים. ככל שחברות הביטוח ביקשו לשלול כיסוי ביטוחי בגין ניתוחים מניעתיים, ובפרט ניתוח כריתה מניעתי, היה עליהן לציין זאת במפורש במסגרת רשימת החריגים לכיסוי הביטוחי של הפוליסות. ככל שחברות הביטוח חפצו שלא לשאת בסיכון ביטוחי כלשהו בהקשר של ניתוחים מניעתיים ובפרט ניתוחי כריתה מניעתיים, היה עליהן להסדיר זאת באופן מפורש בגדר ההחרגות לפוליסות - והן לא עשו כן. הטענה כי כיסוי ביטוחי כזה הוצע רק מספר שנים לאחר ההתקשרות בין הצדדים, במסגרת ההרחבות והפוליסות החדשות ששווקו לציבור, מצביעה על כך שבמרוצת השנים חברות הביטוח הבינו כי יש להעריך אחרת את הסיכון האקטוארי הנובע מניתוחים מניעתיים בשל נשאות גנטית. אולם לא ניתן ללמוד מכך על הסכמה בדיעבד שלא לכלול סיכון זה במסגרת הפוליסות, או על ציפייה של המבוטח כי סיכון זה לא יילקח בחשבון במסגרת הקצאת הסיכויים והסיכונים במועד עריכתן. אף העובדה שחברות הביטוח באותה עת לא ראו את עצמן מחויבות ליתן כיסוי ביטוחי בגין ניתוחים מניעתיים, אין בה משום עדות כי מדובר בפרקטיקה נוהגת מותרת.

המשיבה טענה כי פוליסות הביטוח נועדו לבטח כנגד אירוע "מקרה ביטוח", ואין דרישה כלשהי כי הפרוצדורה של ניתוח תהיה האפשרות הטיפולית היחידה העומדת על הפרק. גם מוטציה גנטית עשויה להיחשב בנסיבות העניין כ"מחלה". פסק הדין כב' השופטת ע' ברון פסקה כי יש לדחות את הבקשה, להותיר על כנה את החלטת בית המשפט המחוזי ולאפשר ניהול תובענה כייצוגית נגד חברות הביטוח. השאלה הדורשת מענה הינה האם הפוליסות ששווקו כוללות כיסוי ביטוחי לניתוח מניעתי עקב מצב רפואי של המבוטח, ובאופן ספציפי האם ניתוח מניעתי כלול בהגדרת המושג "ניתוח", בפוליסות הנדונות. כפי שקבע המחוזי, בחינה לשונית ותכליתית של מכלול הוראות הפוליסות מצביעה על אפשרות סבירה שייקבע כי ניתוחים מניעתיים, ובתוך כך ניתוח כריתה מניעתי בשל נשאות הגן הסרטני, נכללים בגדר הפוליסות. אין לקבל את עמדת חברות הביטוח שלפיה מקרה ביטוח כמשמעו בהגדרות שבפוליסות חל רק במצבים בריאותיים המחייבים בהכרח ביצוע ניתוח. לפרשנות דווקנית ומצמצמת זו אין כל עיגון בהוראות הפוליסות, והיא אינה מתיישבת עם כללי הפרשנות הנהוגים לעניין פירושן של פוליסות הביטוח. זאת, בשים לב לאופיין הצרכני והאחיד של אותן פוליסות, שנוסחו על ידי חברות הביטוח, ובהינתן ההלכה הפסוקה שלפיה פוליסות הלוקות באי בהירות וניתנות לשני פירושים - יפורשו לטובת המבוטח. הצדדים חלוקים בשאלה אם ניתוח מניעתי נועד לטפל במצב רפואי מסוג "מחלה", "פגיעה" "פגם" או "עיוות". מעמדת חברות הביטוח עולה כי ניתוח נועד לטפל רק במצבים מסוג מחלה פעילה אך לא במקרים רפואיים שבהם קיימת הסתברות גבוהה להתממשות