נטו+ | כתב עת לעבודה ולניהול המשאב האנושי
2024 יוני 369 + נטו
26
ביטוח
העליון אישרר תביעה ייצוגית נגד הפניקס והראל – ניתוח מניעתי כלול בכיסוי הביטוחי
ביטוחי בתחומי האבחון והטיפול המתקדם, לרבות בגין "ניתוח מניעתי עקב נשאות גנים סרטניים". בדומה, ובהמשך לאישורו של המאסדר, בשנת הפניקס שיווקה הרחבה לפוליסה, שכותרתה 2012 "מחלקה ראשונה", הכוללת תוספת כיסוי ביטוחי הפניקס 2014 בגין ניתוחים מניעתיים. כמו כן, בשנת החלה לשווק פוליסות בריאות חדשות שכללו בגדרן במפורש כיסוי ביטוחי עבור ניתוחים מניעתיים. המשיבה רכשה את פוליסות הראל והפניקס בשנים התגלה כי היא נשאית של 2018 . בשנת 2009 ,2008 הקשורה לסרטן 2BRCA מוטציה תורשתית בגן השד ולסרטן השחלות. המשיבה הגישה להראל "בקשה לאישור ולתיאום ניתוח" כריתה מניעתי של שחלות שנדחה ע"י הראל מהטעם שזו אינה עומדת בהגדרת המונח "ניתוח" הקבועה בפוליסה. המשיבה הגישה לחברת הפניקס "טופס תביעה" לכיסוי הוצאות אלה אולם גם הפניקס דחתה את תביעתה. בית המשפט המחוזי אישר את ניהול התובענה כייצוגית וקבע כי שתי הפוליסות כוללות כיסוי גם לניתוח מניעתי. חברות הביטוח טוענות כי לשון הפוליסות תומכת בפרשנות שלפיה ניתוח כריתה מניעתי אינו נכלל בגדר הפוליסות. לטענתן, נשאות של הגן הסרטני כלל אינה מהווה "מקרה ביטוח", בהיותה מצב בריאותי שאינו מהווה מחלה או מצב רפואי ש"בהכרח" מחייב ביצוע ניתוח.
תקציר העליון אישרר את קביעת המחוזי וקבע כי בניגוד לעמדת הראל והפניקס, פוליסות בריאות ששווקו על ידן כוללות כיסוי ביטוחי לניתוח מניעתי. ככל שחברות הביטוח חפצו שלא לשאת בסיכון ביטוחי כלשהו בהקשר של ניתוחים מניעתיים ובפרט ניתוחי כריתה מניעתיים, היה עליהן להסדיר זאת באופן מפורש בגדר ההחרגות לפוליסות. העובדות וטענות הצדדים עסקינן בשתי בקשות רשות ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי, שבגדרה התקבלה בקשה לאישור תובענה כייצוגית. גדר המחלוקת הינה בשאלה הפרשנית - האם הפוליסות ששווקו כוללות כיסוי ביטוחי לניתוח מניעתי עקב מצב רפואי של המבוטח. בבקשת האישור נטען כי פוליסות ביטוח הבריאות שאותן שיווקו, הפניקס והראל, כוללות כיסוי ביטוחי לניתוח "מניעתי" עקב נשאות של גנים וכי עליהן לשאת בהוצאות BRCA סרטניים מסוג, ניתוחים אלה בהתאם לתנאי הפוליסות. הפניקס והראל הציעו לציבור פוליסות ביטוח בריאות, המעניקות כיסוי ביטוחי רחב במקרים המחייבים החלה הראל לשווק 2011 ביצוע ניתוח. בשנת לציבור מבוטחיה הרחבה לפוליסת הביטוח, בדרך של רכישת נספח נוסף וייעודי לפוליסה, שכותרתו "נספח רפואה מתקדמת". נספח זה הקנה כיסוי
תקציר פסק הדין – באדיבות מאגר המידע המשפטי "דינים ועוד" מבית חשבים ה.פ.ס מידע עסקי בע"מ
Made with FlippingBook flipbook maker