נטו+ | כתב עת לעבודה ולניהול המשאב האנושי

2019 יולי 320 + נטו

משפט עבודה

42

חברת "הראל" תשלם למבוטחת שעברה ניתוח ש"ח - 15,633 להסרת מלנומה תגמולי ביטוח בסך לא הוכיחה כי המבוטחת פעלה בכוונת מרמה

המבוטחת טענה מצדה כי התובעת נקודות חן הן במעקב שיגרתי אצל רופא עור ועיניים ואין דיווח עליהן. עוד נטען כי "מכבי שירותי בריאות" שילמו את רוב ההוצאות הרפואיות ועבור מעקבים שוטפים .2017 החל מחודש אפריל הנתבעת טענה כי לו הייתה מודעת למצבה הרפואי של המבוטחת סמוך למועד כריתת חוזה הביטוח, לא הייתה מתקשרת בחוזה הביטוח באותם התנאים בהם התקבלה לביטוח, וזאת כפי שכל חברת ביטוח סבירה אחרת הייתה נוהגת. עוד נטען כי הנתבעת עשתה שימוש בזכותה על פי חוק חוזה הביטוח והודיעה למבוטחת כי תקבע בפוליסה, ביו היתר, החרגה לכל מקרה ביטוח הקשור ו/או הנובע בלחמית העין. הנגע ממנו סובלת המבוטחת, לכל , גם אם התפתח לכדי מנלומה, 2002 הפחות משנת הרי שמדובר בפועל באותו הנגע, ולפיכך עונה על ההחרגה בפוליסה. לפיכך, לאור ההחרגה אשר נקבעה בפוליסה, לא נותר לנתבעת אלא להודיע למבוטחת על דחיית תביעתה. פסק הדין כב' הרשם הבכיר צ' אלמוג פסק כי המבוטחת צירפה מכתב מטעמה, מהשירות לאונקולוגיה של העין במערך רפואת העיניים של בית החולים הדסה, שם היא מטופלת, אשר כתב כי המלנומה בעין התפתחה מנקודת חן. לדבריו, נקודות בלחמית הן דבר שכיח, כפי שקיימות נקודות חן בעור, ורק במקרים ספורים

תקציר בית המשפט לתביעות קטנות קיבל תביעה לתשלום תגמולי ביטוח שהגישה מבוטחת שאובחנה כסובלת ממלנומה בעין נגד חברת הביטוח "הראל" לאחר שתביעתה נדחתה בטענה כי לא דיווחה באופן מלא על מצבה הבריאותי עובר לאבחון. נקבע כי חברת הביטוח לא הוכיחה כי המבוטחת פעלה בכוונת מרמה ועל כן לא היה יסוד לדחיית דרישתה לתגמולי ביטוח. העובדות וטענות הצדדים התובעת (להלן: "המבוטחת") הייתה מבוטחת בחברת הביטוח הראל (להלן: "הנתבעת") החל בפוליסת ביטוח בריאות מסוג 2013 מחודש דצמבר "פריפרד" הכוללת, בין היתר, ביטוח לכיסוי מורחב אובחנה אצל 2017 לניתוחים. במהלך פברואר המבוטחת מנלומה בעין ימין (נקודת חן מאובחנת ). חודש לאחר מכן עברה ניתוח להסרת הנגע 18 מגיל מהלחמית והקרנית שאובחן כמלנומה בבית החולים הדסה. התובעת נמצאת במעקב בבית חולים הדסה PET- והיא גם הופנתה למעקב אונקולוגי ולאחר התעורר חשד לגרורות בירך ימין. המבוטחת CT פנתה לנתבעת בדרישה לקבלת תגמולי ביטוח אולם הנתבעת הייתה מוכנה לשלם רק בעבור הניתוח הראשוני אך לא את היתר, בטענה כי טרם כניסת המבוטחת לביטוח אצל הנתבעת לא דיווחה התובעת על עניין נקודת החן בעין.

תקציר פסק הדין – באדיבות מאגר המידע המשפטי "דינים ועוד" מבית חשבים ה.פ.ס מידע עסקי בע"מ