נטו+ | כתב עת לעבודה ולניהול המשאב האנושי

2020 יוני 329 + נטו

29

ביטוח

התקבלה בקשה לאישור תובענה ייצוגית שהוגשה נגד חברות ביטוח בטענה כי שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי עקב אי ניקוד הפעולה של "שליטה על הסוגרים"

סביב הפרשנות שיש להעניק לרכיב אי השליטה על הסוגרים הקבוע בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסות: האם מדובר במבחן רפואי-סיעודי, הכולל גם Functional מצב של "אי שליטה תפקודית" ( ), כטענת המבקשים, או שמא במבחן Incontinence אורגני, המתייחס לתפקוד מערכת הסוגרים בלבד, כטענת החברות. המבקשים טענו כי החברות שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת עקב אי ניקוד הפעולה של "שליטה על הסוגרים", המנויה בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסות, במקרים בהם סבלו המבוטחים מבעיה בהקשר זה. לטענת המבקשים, מקורו של תשלום החסר הוא בפרשנות שהעניקו החברות לרכיב "אי השליטה על הסוגרים", כך שאינו כולל מצב של ,) Functional Incontinence "אי שליטה תפקודית" ( וזאת ללא כל עיגון בלשון הפוליסות, ובסתירה לתכליתן ולהגדרה הרפואית המקובלת. עוד נטען כי הפרשנות המקצועית המקובלת של המונח אי שליטה על הסוגרים עולה בקנה אחד גם עם המבחן הקבוע בסיפא של ההגדרה, על פיו שימוש קבוע באחד מהאביזרים המצוינים ייחשב כאי שליטה (להלן: ״מבחן האביזרים״).

תקציר בית המשפט המחוזי אישר בקשה לאישור תובענה ייצוגית נגד מספר חברות ביטוח מובילות. הבקשה הוגשה בטענה כי החברות שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת עקב אי ניקוד הפעולה של ״שליטה על הסוגרים״, המנויה בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסות. נקבע כי הוכח כי קיימת תשתית המבססת אפשרות סבירה לכך שהטענה לפיה ארבע החברות - הראל, דקלה כלל ומגדל נקטו במדיניות ניקוד בגין רכיב אי השליטה על הסוגרים אשר עולה לכדי הפרה של חוזה הביטוח – תוכרע לטובת חברי הקבוצה. העובדות וטענות הצדדים עסקינן בבקשה לאישור תובענה כייצוגית שעניינה חברות הביטוח הגדולות 5 בטענה כי המשיבות, בישראל (להלן: "החברות"), שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת עקב אי ניקוד הפעולה של ״שליטה על הסוגרים״, המנויה בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסות, במקרים בהם סבלו המבוטחים מבעיה בהקשר זה. המחלוקת בין הצדדים נסובה

תקציר פסק הדין – באדיבות מאגר המידע המשפטי "דינים ועוד" מבית חשבים ה.פ.ס מידע עסקי בע"מ