נטו+ | כתב עת לעבודה ולניהול המשאב האנושי

2019 דצמבר 324 + נטו

פרישה ופנסיה

63

ביטוח גבוהים משמעותית מדמי הביטוח הנגבים בתקופה 30%- בעבור הפוליסה המשלימה (כ הרלוונטית לבקשת האישור). פסק הדין כב' השופט ר' כהן פסק כי הפוליסה של המבקש היא פוליסה משלימה המבוססת על כך, שהמבוטח ימצה את שירותי השב"ן. יש סתירה אינהרנטית בכך, שהמבקש מבסס את טענותיו לפיצוי מיוחד על 804 ובאותה עת טוען, ש"נספח 804 הוראות נספח עוסק אך ורק בכיסוי תחליפי ולא בכיסוי משלים לרובד של קופות החולים או השב"ן. עוד נקבע כי בבחינת נפקותן של הוראות הפוליסה יש לתת את הדעת לרציונאלים העומדים מאחורי הפוליסה, לאופי הביטוח אותו קובעת הפוליסה ובתוך כך, גם להבחנה בין כיסויי הפיצוי ובין כיסויי השיפוי שקובעת הפוליסה. הפיצוי המיוחד הקבוע ניתן על 804 לנספח 2.12- ו 2.11 במסגרת סעיפים רקע החיסכון שנוצר להראל בהיעדר השתתפותה בתשלום הוצאות המבוטח. זאת לעומת זכאות לשיפוי, שאז הראל משלמת (משפה את המבוטח) הוצאות שהוציא המבוטח מעבר לכיסוי ההוצאות על ידי השב"ן. זאת ועוד, נקבע כי המבקש לא השכיל להוכיח, פוגעת בו. 804 כחלופה לנספח 891 שהחלפת נספח על המבקש מקנה לו זכות לקבלת 891 החלת נספח משכר מנתח, זכות זו לא הייתה נתונה לו קודם 25% לכן. לכן לאור האמור נראה, שהמבקש לא הוכיח שנגרם לו או ליתר חברי הקבוצה הנטענת נזק. בית המשפט המחוזי הוסיף וקבע כי פוליסת הביטוח אכן אינה בהכרח קלה להבנה, אך לא באופן העולה כדי הטעיה מצד הראל או באופן המעלה שהתנהלה באופן רשלני. למבקש אין עילת תביעה אישית ולא ניתן לקבוע קיומה של עילת תביעה קבוצתית, שהרי הבנתו של המבקש את תוכן הפוליסה אינה

, אינה חלה בכל הנוגע לניתוחים 808 הקבועה בנספח בבתי חולים ציבוריים. מאחר שהמבקש ויתר חברי הקבוצה עברו ניתוח במערכת הציבורית ולא אינו רלוונטי לגביהם 808 במסגרת השב"ן, נספח ואין לו נפקות בעניינם. עוד נטען כי הראל מפרשת את הפוליסה באופן שהתחייבויותיה תחת הפוליסה לא תתקיימנה. פרשנות זו מרוקנת מתוכן את ההוראות המזכות את חברי הקבוצה בסכומי הפיצוי האמורים. משיצרה הראל מצג שלפיו הפוליסה כוללת פיצוי, היא אינה רשאית להתנער מציפיות חברי הקבוצה המבוססות על אותו מצג. פועל יוצא של פרשנות הראל הוא ריקון הפוליסה מתוכנה שהרי, אם ביצוע הניתוח לא מטיל עליה חבות כלשהי, מה הצורך בביטוח ומה התמורה שהיא נתנה למבוטח בעד תשלום דמי הביטוח שעה שהוא אינו יכול לממש את הזכויות המוקנות לו בפוליסה. הפרשנות והמדיניות שאימצה הראל מוביל לכך, שהיא הנהנית היחידה מהפוליסה. הראל טענה כי הפוליסה של המבקש, מושא בקשת האישור, היא פוליסה משלימה לניתוחים פרטיים בישראל, במסגרתה היא מקנה למבוטח זכות לקבל תגמולי ביטוח אך ורק מעבר לזכויות המוקנות לו בגין ביצוע ניתוחים פרטיים במסגרת השב"ן ועד לתקרה הקבועה בפוליסה, בכפוף לכך שהמבוטח מיצה תחילה את זכויותיו מול השב"ן (להלן: "פוליסה משלימה"). לצידה של הפוליסה המשלימה, הראל משווקת למבוטחיה גם פוליסת ניתוחים פרטיים בישראל, המקנה למבוטח זכות לקבלת תגמולי ביטוח בגין ניתוחים פרטיים, כולל כאלו המהווים תחליף לשירותים הניתנים לו במסגרת סל שירותי הבריאות הבסיסי והשב"ן (להלן: "פוליסה תחליפית"). במסגרת הפוליסה התחליפית משולמים תגמולי הביטוח "מהשקל הראשון" וללא תלות במימוש הזכויות המגיעות למבוטח על פי סל שירותי הבריאות הבסיסי והשב"ן. בעד זכויות נרחבות אלה המוקנות במסגרת הפוליסה התחליפית, נגבים דמי