אסותא | מודל ארגוני לניהול בקרות האיכות

מובילים יחד שנה כבר

מודל ארגוני לניהול בקרות האיכות באסותא מרכזים רפואיים Organizational Model of Quality Audits איכות זה בסטנדרט שלנו

2025 ספטמבר

אגף האחָיוּת רפואיים אסותא מרכזים

דבר המנכ"ל

שנה עפ"י סטנדרט אחיד, 90 אסותא מעניקה שירותי רפואה איכותיים ובטיחותיים במשך גבוה, קבוע ומדיד בכל אתר, בכל זמן. מדי יום, אנו עומדים יחד בחזית העשייה הניהולית והקלינית כדי לממש את החזון הארגוני ואת האחריות העמוקה שלנו לבריאותם ורווחתם של המטופלים הבאים בשערינו. מתוך מחויבות אמיצה לשיפור מתמיד אנחנו ממשיכים להוביל את תרבות האיכות, שבבסיסה ערכים של אמון, שקיפות, פתיחות ומקצוענות. תרבות האיכות מקדמת שגשוג וצמיחה ארגונית, שביעות רצון גבוהה של מטופלים וסביבת עבודה מעצימה ומחברת לעובדים. המודל הוא כלי ניהולי חיוני, המבטיח שהארגון פועל על פי נהלים וסטנדרטים מקצועיים מחייבים ובהתאמה ליעדים האסטרטגיים שלו. מערכת בקרה אפקטיבית הינה חלק בלתי נפרד מתוכנית האיכות של אסותא ומשמשת בסיס ללמידה ארגונית, קידום חדשנות וחתירה למצוינות בקרב עובדים ומנהלים. בכך, הבקרה מחזקת את יכולתנו להתמודד ביעילות עם שינויים, למצות את הפוטנציאל האנושי והטכנולוגי, ולשמר יתרון תחרותי לאורך זמן. .' המודל הארגוני לניהול בקרות איכות בחוברת זו נשים זרקור על '

בכבוד רב,

גידי לשץ מנכ”ל אסותא מרכזים רפואיים

4

דבר אגף אֲחָיוּת

חזון אסותא מציב במרכזו מחויבות למצוינות רפואית, חדשנות מתמדת וחווית מטופל יוצאת דופן. כדי לממש את החזון, אנו מטמיעים את בקרות האיכות הארגוניות ככלי המבטיח עמידה בסטנדרטים הגבוהים ביותר, שמירה על איכות ובטיחות הטיפול ויחסי אמון מול ציבור המטופלים. . מודל ייחודי, רב ממדי, מותאם לרשת 'המודל הארגוני לבקרות איכות׳ אנו גאים להציג את אסותא, שכלל הצוותים והסקטורים המקצועיים שותפים לו. המודל הינו מרכיב משמעותי בתוכנית האיכות של רשת אסותא, המכוונת לשיפור מתמיד באמצעות בדיקה מעמיקה של תהליכים ולמידה מתמשכת. תכנית האיכות כוללת שלושה מרכיבים עיקריים המשפיעים זה על זה: מדידת איכות ניהול של מדדי איכות לאומיים וארגוניים, הכוללים מדדי תשתיות ומבנה, תהליך ותוצאה. שיפור איכות ניהול פעילותם של צוותים רב מקצועיים המקדמים פרויקטים מחלקתיים בתחום האיכות. בקרות איכות ניהול מערך לבקרות איכות פנים ארגוניות הכולל בקרות מתוכננות ובקרות פתע בהן משתתפים מנהלים ועובדים. 'המודל הארגוני לבקרות איכות' מסייע לזהות סיכונים וחולשות בתהליכים ובמערכות, ליישם תיקונים מיידיים ולמנוע נזקים מהותיים. בתוך כך, מבטיח שיפור באיכות ובטיחות הטיפול, הקצאה מיטבית של משאבים ארגוניים, ויצירת סביבת עבודה יציבה המאפשרת לצוותים פיתוח מקצועי וצמיחה.

תודתנו והערכתנו העמוקה לכל השותפים במטה ובמרכזים לעיצוב וליישום 'המודל הארגוני לבקרות איכות'.

סימה אזולאי מרכזת תחום בקרות איכות ארגוניות

סטאס זוסמן סגן ראש אגף האֲחָיוּת ומנהל מערך בקרות איכות

ד"ר אלזה לבון ראש אגף האֲחָיוּת

5

6

תוכן עניינים 01

03 15 עמוד

02 11 עמוד

6 עמוד

בקרות מתוכננות המבוצעות ע"י מנהלי תחומים מקצועיים )2 מהמטה (רמה

בקרות מתוכננות של )1 נאמני נושא (רמה

בקרות האיכות באסותא מרכזים רפואיים

06 23 עמוד

05 19 עמוד

04 17 עמוד

נספחים

)4 בקרות פתע (רמה

בקרות ראשי אגפים על שגרות הניהול במרכזים )3 הרפואיים (רמה

7

01 פרק

בקרות האיכות באסותא מרכזים רפואיים

. מבוא 1.1 בקרות איכות פנים-ארגוניות מהוות נדבך מרכזי בניהול מערכתי, מקצועי ובטוח של שירותי הבריאות. הן נועדו להבטיח עמידה בסטנדרטים, שיפור מתמיד, ניהול סיכונים, והבטחת איכות הטיפול והבטיחות של המטופלים. תהליך זה כולל הגדרה מדויקת של מטרות ויעדים, קביעת סוגי הבקרות הנדרשות, תדירותן, הגורמים האחראים ליישומן, ואופן הדיווח על תוצאותיהן. המערך החדש מתבסס על סטנדרטים מחייבים, איתור פרואקטיבי של חוליות חלשות, שמירה על כשירות מקצועית גבוהה, פיתוח תוכניות עבודה עם בקרות מובנות, קידום למידה ארגונית ושיפור מתמיד. . מטרת על 1.2 קידום איכות ובטיחות הטיפול ברשת אסותא מרכזים רפואיים באמצעות בניית מודל ארגוני מוסכם לניהול בקרות האיכות באסותא מרכזים רפואיים. . יעדים 1.3 .א בדיקת תהליכי עבודה ביחס לדרישות הרגולציה ונהלי אסותא. . ב זיהוי פערים בין העשייה המקצועית בפועל לבין חקיקה, מדיניות והנהלים המהווים סיכון לפגיעה באיכות ובטיחות הטיפול. . ג בדיקת יישום תוכניות התערבות לטיפול בצמצום הפערים שנמצאו בבקרות הפנים ארגוניות ובקרות הרגולציה. . ד הטמעת תהליכי למידה ארגונית של ממצאי בקרות פנים ארגוניות ובקרות הרגולציה. .ה שילוב ממצאי הבקרות בתוכנית האיכות המוסדית והארגונית. . ו הגברת המשילות, האחריות והסמכות של בעלי כלל התפקידים בארגון.

8

בקרות האיכות באסותא מרכזים רפואיים | 1 פרק

Organizational Model of Quality Audits .1.4 הינו מודל בקרת איכות ייחודי לכלל בתי החולים והמרכזים Organizational Model of Quality Audits האמבולטוריים ברשת 'אסותא מרכזים רפואיים' (להלן: המרכזים הרפואיים).

המודל בנוי ממדרג של ארבע רמות בקרה:

בקרות פתע המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

04 רמה

03 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי ראשי אגפים

02 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

01 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי נאמני נושא במרכזים הרפואיים

9

. אבני הדרך בתהליך היערכות הארגונית לניהול בקרות האיכות 1.5

. בניית הגדרות תפקיד 1.5.1 .א )1 מנהל מערך בקרות איכות באסותא מרכזים רפואיים (נספח . ב מרכזת תחום בקרות ארגוניות . ג )2 מנהל תחום מקצועי לנושא בקרה ארגונית במטה (נספח . ד )3 נאמני נושא במחלקות ויחידות (נספח .ה )4 (נספח QLOG רפרנט מערכת בקרות ממוחשבות

. הגדרת הסמכות והאחריות לטיפול בליקויים 1.5.2 .א הטיפול בליקויים מקומיים הינו באחריותם וסמכותם של מנהלי המרכזים הרפואיים. . ב הטיפול בליקויים מערכתיים הינו באחריות מנהלי תחומים במטה וראשי אגפים.

. ניהול הכשרות והדרכות 1.5.3 .א הכשרות פרטניות למנהלי תחומים מקצועיים במטה שכללו הדרכה לחקיקה, בניית כלי בקרה מתוקפים על בסיס חוזרי משרד הבריאות (מב"ר), תווי תקן בינלאומיים, כגון: ISO (International Organization for Standardization) , JCI (Joint Commission International) וכתיבת נהלים ארגוניים של רשת אסותא מרכזים רפואיים. . ב סדנא לבקרים המשתתפים בבקרות פתע על תפקידם בביצוע הבקרה, אופן ביצוע הבקרה, כתיבת דוח מסכם של בקרה, אופן הצגת הממצאים בפני הנהלת המרכזים ועוד. . ג והפקת דוחות נתונים. QLOG הדרכות פרטניות וקבוצתיות למנהלים בדרג הביניים לשימוש במערכת . ד הכשרת ראשי אגפים לביצוע בקרה על שגרות הניהול במרכזים הרפואיים.

. כלים ותבניות 1.5.4 :1-2 . בניית כלי בקרה לבקרות המתוכננות ברמות 1.5.4.1

כלי הבקרה נבנו על ידי הגורמים המקצועיים הממונים על התחומים המבוקרים. הכלים בנויים על בסיס סטנדרטים מקצועיים המפורטים בנהלי מב"ר, מבדקי אקרדיטציה בינלאומיים, נהלי אסותא, עקרונות מקצועיים מדעיים. הכלים כוללים קריטריונים/מדדים שהם משתנים כמותיים ו/או איכותיים מדידים.

10

בקרות האיכות באסותא מרכזים רפואיים | 1 פרק

. הגדרת מדדי מבנה, תהליך ותוצאה: 1.5.4.2

ב. מדדי תהליך בודקים את ההתנהגות המקצועית המצופה מאיש המקצוע המבוקר בסיטואציה מוגדרת בהתאם לסטנדרט שנקבע.

ג. מדדי תוצאה בודקים את התוצאה הרצויה שהייתה אמורה להתקבל אצל לקוח פנימי/חיצוני, האם הושגה באופן משביע רצון.

א. מדדי מבנה (תשתית) בודקים תנאים מקדימים הקשורים למבנה פיסי, מתקנים, ציוד, ארגון המתקן וניהולו, ידע של הצוותים, הגדרות תפקיד, תקנים ועוד.

. הכשרת בקרים לגבי שיטות לביצוע בקרה 1.5.5

ג. תצפיות התבוננות באירועים או התנהגויות בתחום כלשהו ורשימת העובדות בבירור.

א. ראיונות/תשאול קבלת מידע בעזרת תחקיר ישיר של המרואיינים כדי למדוד קריטריונים של מבנה תהליך ותוצאות.

ב. מסמכים/רשומות בדיקת מסמכים המגדירים מדיניות, תוכניות עבודה, נהלים, פרוטוקולים, תרשימי זרימה, הגדרות עיסוקים ועוד. בדיקת הרשומות הינה רטרואקטיבית ומתמקדת בתהליך עצמו: מה שתועד – נעשה, ומה שלא מתועד - לא נעשה.

. מחשוב כלי הבקרה של הבקרות המתוכננות במערכת 1.5.6 .א להנהלות המרכזים ומנהלי/ות המחלקות להצגת נתוני וממצאי QLOG בניית דשבורד ניהולי ב הבקרות המתוכננות. . ב לשימוש המנהלים והפקתם לפי הצורך. QLOG הגדרת דוחות במערכת . ג בניית דוחות מסכמים לבקרות. . ד בניית דוחות תגובה של מנהלי המרכזים. .ה למנהלים לשם סנכרון כלל הבקרות המתוכננות, בכל הרמות. OUTLOOK הקמת יומן בקרות איכות ב- . שילוב בתוכניות עבודה 1.5.7 .א שילוב מערך הבקרות בתוכניות העבודה השנתיות של כל אגף, מנהל תחום, נאמן נושא ומרכזים רפואיים. . ב קביעת סטנדרט לביצוע הבקרות לפי:

סוג כלי הבקרה

הגורם המבצע

תדירות

מקום ביצוע

11

. למידה ארגונית 1.6 למידה ארגונית מממצאי בקרות האיכות מהווה אבן יסוד בשיפור מתמיד של איכות ובטיחות הטיפול. ניתוח שיטתי של ממצאים, זיהוי פערים והפקת לקחים, מסייעים לארגון להטמיע תובנות בתהליכים קליניים וניהוליים כאחד. פורומים מקצועיים בהשתתפות נציגים מכלל המרכזים בארגון. 18 לצורך זה הוקמו בפורומים מתוחקרים ממצאי הבקרות באופן שיתופי ומעמיק המאפשר שיח מקצועי, גיבוש פתרונות מערכתיים והפצת ידע בין היחידות השונות. שילוב הלמידה בתהליכי העבודה מאפשר מניעה פרואקטיבית של כשלים עתידיים, חיזוק תרבות הבטיחות, והעצמת הצוותים המקצועיים בידע וכלים לשיפור מתמיד.

. מדדי תוצאה כלל ארגוניים 1.7

90%

80%

30

. ג דוח תיקון ליקויים הגשת שליחת הדוח. ימים 30 תוך

. ב 90% שיעור עמידה של

.א 80% ביצוע של שיעור לפחות של בקרות פנים ביחס לסטנדרט ארגוניות המוגדר לכל מרכז.

לפחות בציון 'עובר' בבקרות פתע פנים

שבוצעו בכלל ארגוניות (מדד שמופיע גם המרכזים בבחירת מרכז רפואי מצטיין).

12

בקרות האיכות באסותא מרכזים רפואיים | 1 פרק

02 פרק

בקרות פתע המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

04 רמה

בקרות מתוכננות של )1 (רמה נאמני נושא

03 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי ראשי אגפים

02 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

01 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי נאמני נושא במרכזים הרפואיים

. מטרות 2.1 .א בדיקת תהליכי עבודה ביחידות קליניות ותפעוליות ביחס לדרישות הרגולציה ונהלי אסותא. . ב זיהוי פערים בין העשייה המקצועית בפועל לבין חקיקה, מדיניות ונהלים, המהווים סיכון לפגיעה באיכות ובטיחות הטיפול. . תחומים מקצועיים של הבקרה 2.2 תחומים לבקרה - קליניים, תפעוליים ואדמיניסטרטיביים. בכל תחום קיימים מספר כלי 36 קיימים כלי בקרה בכלל התחומים. 214 בקרה. סה"כ קיימים

מספר כלי בקרה

תחום מקצועי

אגף

מניעת זיהומים

34

חדרי ניתוח

13

בטיחות הטיפול התרופתי

2

אֲחָיוּת

IVF - עבודת אחיות ב

4

ניהול מחלקה

1

מניעת נפילות

2

זיהוי מטופל

3

החייאה

7

רוקחות

3

פיזיותרפיה

3

תזונה ודיאטה

10

עבודה סוציאלית

2

מכוני דימות

8

רפואה

פתולוגיה

8

ניהול ורישום מידע רפואי (נרמ”ר)

62

מעבדות ובנק הדם

2

IVF מעבדות

2

בנק הזרע

2

PGD מעבדת

2

13

מספר כלי בקרה

תחום מקצועי

אגף

אדמיניסטרציה

3

שירות וחווית המטופל

שירות

7

אבטחת מידע

4

מערכות מידע

תברואה

2

חומרים מסוכנים, בטיחות וחירום

2

סקר בטיחות כלל מרכזים

2

מים

1

שינוע

1

ביטחון

1

מתח נמוך (מנ”מ)

1

לוגיסטיקה ורכש

גזים רפואיים

1

חשמל

1

אחזקה כללית

2

הנדסה רפואית

2

תשתיות ביחידות קליניות

8

תשתיות במעבדות

4

נגישות

2

. תדירות וכמות 2.3 כמות הבקרות ומתארי הטיפולים בהן מבוצעות בקרות נקבעה על ידי מנהלי תחומים מקצועיים במטה לכל מרכז, בהתאם למאפייניו הייחודיים ודרישות הרגולציה. התדירות משתנה ונעה בין בקרות חודשיות, רבעוניות, חציוניות ושנתיות.

14

)1 בקרות מתוכננות של נאמני נושא (רמה | 2 פרק

דוגמא לפריסת הבקרות בתחום מניעת זיהומים באחד המרכזים באסותא:

כמות המבדקים למחלקה השנתית

כמות המבדקים למחלקה החודשית

מוקדים נבדקים

נדרש ע"י הרגולציה

תדירות

שם המבדק

תחום

48

2

מערך אשפוז

מערך אמבולטורי

בדיקת מניעת זיהומים תחומי

24

2

חודשית

24

2

מערך דימות

4

.

אס"מ

כן

אס"מ

4

.

מערך אשפוז

מניעת זיהומים

רבעוני

מערך אמבולטורי

מניעת זיהומים בתשתיות

4

.

4

.

מערך דמות

4

.

מטבח

לא

מטבח

בקרת טיפול באנדוסקופים

12

1

מערך אשפוז

חודשית

כן

כלל מוקדים קליניים

היגיינת ידיים

24

2

. אתרים לבקרה 2.4 כל תחומי הבקרה יבדקו בכלל המחלקות, המרפאות והיחידות במערך האשפוזי והאמבולטורי, במכוני הדימות וחדרי הניתוח, בהתאם להחלטת מנהל תחום מקצועי במטה.

. צוות הבקרים 2.5 .א הבקרים הינם נאמני נושא במרכזים הרפואיים אשר מבצעים בקרה בתחומים מקצועיים כגון:

מניעת זיהומים, אבטחת מידע וכדומה. . ב לכל בקר התמנה באמצעות כתב מינוי. . ג הבקרות מבוצעות על ידי הבקרים באופן עצמאי, אובייקטיבי ובלתי תלוי.

. היערכות לבקרה 2.6 מתבצעת היערכות מקדימה של הבקר לקראת ביצוע כל בקרה: למידת הפערים שעלו בבקרות הקודמות, קביעת שעה מתאימה ונוחה לבקרה, תכנון המיקום והשיטה.

. כלי הבקרה 2.7 לכל כלי הבקרה נקבע מבנה אחיד, על מנת לבצע סטנדרטיזציה במבנה הבקרות ולעבד נתונים.

15

להלן דוגמא לכלי בקרה:

הנחיה לבודק:

מתוכננת/פתע סוג בקרה:

שאלון פתולוגיה בשירות האמבולטורי

תאריך בקרה: מרכז: רופא: שם מנהל: הבודק: תפקיד הבודק:

שאלה/היגד: תשובה נכונה (כולל נהלים רלוונטיים): הנחיה לבודק:

לא רלוונטי ○ לא מיושם כלל ○ מיושם חלקית ○ מיושם באופן מלא ○

. שיטת ביצוע הבקרה 2.8 בטלפונים הניידים האישיים. שיטת בקרה זו QLOG מרבית הבקרות מבוצעות באמצעות אפליקציה מאפשרת נוחות, תיעוד ממצאי הבקרה בזמן אמת, חישוב הציון באופן אוטומטי ושליחת דוח בקרה למנהל היחידה הנבדקת. בנוסף, קיימת אפשרות לביצוע בקרה באמצעות מערכת ממוחשבת חלופית או באופן ידני, וזאת לפי החלטתו ואישורו של מנהל תחום מקצועי במטה. . דוח מסכם 2.9 דוח הבקרה הכולל את ממצאי הבקרה, נשלח בדחיפה למייל מנהל היחידה הנבדקת ולדשבורד מנהלים ממוחשב. קיימים מספר סוגים של דוחות בפילוחים ומיקודים שונים, כגון QLOG בדשבורד מנהלים במערכת דוח פערים, דוח כמותי, דוח ציונים, תכנון מול ביצוע:

א. דוגמא לדוח מניעת זיהומים לראש אגף ולמנהל תחום מקצועי במטה

16

)1 בקרות מתוכננות של נאמני נושא (רמה | 2 פרק

ב. דוגמא לדוח למנהל מרכז רפואי

. ציון 2.10 . א המיקוד בבקרות אינו בציונים אלא בשיפור מתמיד ובלמידה ארגונית. ציוני הבקרות מהווים אינדיקציה לתהליכים בהם יש לשפר איכות. . ב הציון מחושב לפי היחס בין ההיגדים שיושמו באופן מלא וחלקי לסך ההיגדים בכלי הבקרה. . טיפול בליקויים 2.11 .א הטיפול בליקויים מקומיים הינו באחריותם ובסמכותם של מנהלי המרכזים. . ב הטיפול בליקויים מערכתיים הינו באחריותם ובסמכותם של מנהלי תחומים במטה וראשי אגפים . למידה ארגונית 2.12 בכל מרכז רפואי ייקבעו פורומים מקצועיים ותהליכי למידה לדיון בממצאי הבקרות באופן שיתופי ומעמיק שיאפשר שיח מקצועי, גיבוש פתרונות מערכתיים והפצת ידע בין היחידות השונות.

17

03 פרק

בקרות פתע המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

04 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות ע"י )2 (רמה מנהלי תחומים מקצועיים במטה

03 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי ראשי אגפים

02 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

01 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי נאמני נושא במרכזים הרפואיים

. מטרות 3.1 .א 1 תיקוף הבקרות המבוצעות במסגרת רמה

. ב בדיקת תהליכי עבודה ביחס לדרישות הרגולציה ונהלי אסותא . ג בחינת הטמעה ויישום של הנהלים וההנחיות המקצועיות

. ד זיהוי פערים בין העשייה המקצועית בפועל לבין חקיקה, מדיניות והנהלים .ה בדיקת יישום תוכניות ההתערבות לטיפול בצמצום הפערים שנמצאו . ו הגברת המשילות, האחריות והסמכות ברמות השונות של בעלי התפקידים בארגון

. תחומים מקצועיים 3.2

ג. לוגיסטיקה ורכש

ב. אחיות

א. רפואה ומקצועות הבריאות

ה. אדמיניסטרציה

ו. מערכות מידע

ד. שירות וחווית המטופל

. תדירות וכמות 3.3 כמות ומיקום הבקרות נקבעה על ידי ראשי אגפים ומנהלי תחומים מקצועיים מהמטה לכל מרכז רפואי בהתאם למאפייניו הייחודיים ודרישות הרגולציה. התדירות נעה בין בקרה רבעונית, חציונית ושנתית. . אתרים לבקרה 3.4 כל תחומי הבקרה יבדקו בכלל המחלקות, המרפאות והיחידות במערך האשפוזי והאמבולטורי, מערך הדימות וחדרי הניתוח בהתאם להחלטת מנהלי התחומים המקצועיים מהמטה. . צוות הבקרים 3.5 הבקרים הינם מנהלי תחומים מקצועיים מהמטה אשר מבצעים את הבקרות באופן עצמאי, אובייקטיבי ובלתי תלוי. . היערכות לבקרה 3.6 מתבצעת היערכות מקדימה של הבקרים לקראת כל בקרה: למידת הפערים במבקרות קודמות, קביעת עיתוי הבקרה, המתארים, והשיטות, אירועים חריגים, ועוד.

18 )2 בקרות מתוכננות המבוצעות ע"י מנהלי תחומים מקצועיים במטה (רמה | 3 פרק

. כלי הבקרה 3.7 (המשמשים גם את נאמני הנושא). QLOG כלי בקרה מובנים הנמצאים במערכת

. שיטת ביצוע הבקרה 3.8 בטלפונים הניידים האישיים. QLOG מרבית הבקרות מבוצעות באמצעות אפליקציית בנוסף, קיימת אפשרות לביצוע בקרה באמצעות מערכת ממוחשבת חלופית (כגון מערכת שבשימוש אגף לוגיסטיקה ורכש) או באופן ידני, וזאת לפי החלטתו של מנהל התחום המקצועי. . דוח מסכם 3.9 דוח הבקרה הכולל את ממצאי הבקרה, נשלח בדחיפה למייל מנהל היחידה הנבדקת, ולדשבורד המנהלים הממוחשב. קיימים מספר סוגים של דוחות בפילוחים ומיקודים שונים, כגון QLOG בדשבורד המנהלים במערכת דוח פערים, דוח כמותי, דוח ציונים, תכנון מול ביצוע. . ציון 3.10 הציון מחושב לפי היחס בין ההיגדים שיושמו באופן מלא וחלקי לסך ההיגדים בכלי הבקרה. . טיפול בליקויים 3.11 הטיפול בליקויים מקומיים הינו באחריות וסמכות של מנהלי המרכזים האמבולטוריים ומנהלי בתי החולים. הטיפול בליקויים מערכתיים הינו באחריות מנהלי תחומים במטה וראשי אגפים. לכל ליקוי משמעותי תבנה תכנית התערבות מקומית ותבוצע בקרה חוזרת בשטח. .למידה ארגונית 3.12 במסגרת הלמידה הארגונית הוקמו פורומים מקצועיים בהשתתפות נציגים מכלל המרכזים הרפואיים של הארגון, בהם מוצגים ונידונים ממצאי הבקרות באופן שיתופי ומעמיק. פורומים אלו מאפשרים שיח מקצועי, גיבוש פתרונות מערכתיים והפצת ידע בין יחידות שונות. שילוב הלמידה בתהליכי העבודה מאפשר לא רק תיקון טעויות אלא גם מניעה פרואקטיבית של כשלים עתידיים, חיזוק תרבות איכות ובטיחות והעצמת הצוותים המקצועיים בידע וכלים לשיפור מתמיד.

19

04 פרק

בקרות פתע המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

04 רמה

בקרות ראשי אגפים על שגרות הניהול )3 (רמה במרכזים הרפואיים

03 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי ראשי אגפים

02 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

01 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי נאמני נושא במרכזים הרפואיים

. מטרות 4.1 .א השגת מצוינות ארגונית באמצעות תהליכי בקרה פנים ארגוניים

. ב סטנדרטיזציה של שגרות ניהול במרכזים הרפואיים . ג ביסוס המשילות והמנהיגות של הנהלת המרכז והמטה . ד עמידה בדרישות הרישוי של מב"ר בתחום הניהול הרפואי .ה הקשבה לצרכים והתאמה לדרישות העולות מהנהלת המרכז . תחומים מקצועיים של הבקרה 4.2 (Governance, Leadership & Direction( GLD הבקרה נבנתה על בסיס בקרות הרישוי ופרק ומתמקדת בששה תחומים עיקריים הכוללים את הנושאים המפורטים בטבלה: JCI של ה-

נושאים לבקרה

מס׳ תחום הבקרה

1 . עמידה בדרישות שאלון ״מנהל רפואה״ 2 . עמידה בדרישות ״שאלון הרישוי״

עמידה בדרישות רישוי ומינהל רפואי של מב״ר

.1

1 . עמידה במתווה הבקרות המחייב והציונים 2 . תיקון הליקויים שנמצאו בבקרות צוותי המרכזים ומנהלי התחומים המקצועיים מהמטה

הטמעה תכנית ההתערבות לתיקון הליקויים שעלו בבקרות שנערכו במרכז הרפואי

.2

1 . מדדי איכות ותפעול – מגמות 2 . ניהול סיכונים 3 . ניהול חוזים מול ספקים 4 . ביצוע תחקירים 5. הטמעת הנחיות והחלטת הנהלה

שגרות ניהול במרכז הרפואי

.3

1 . קיום תכנית עבודה לכל ועדה 2 . קביעת תדירות ומשתתפים 3 . ניהול הוועדות בהתאמה לתוכנית העבודה 4 . יישום המלצות

ניהול וועדות מנדטוריות ומקומיות

.4

1 . ניהול הרשאות לביצוע פעולות חריגות של אחיות ועוזרים 2 . הכשרות מקצועיות לצוות המטפל

שמירה על כשירות מקצועית

.5

1 . הטמעת תוצאות בקרות רגולציה ורישוי 2 . הטמעת ממצאי אקרדיטציה 3 . למידה ממצאים שעלו בבקרות 4 . למידה מאירועים חריגים – במרכז, ברשת ובמערכת הבריאות

למידה ארגונית

.6

20 )3 בקרות ראשי אגפים על שגרות הניהול במרכזים הרפואיים (רמה | 4 פרק

. תדירות וכמות 4.3 הבקרה תיערך אחת לשנה בכל בית חולים, ואחת לשנתיים במרכזים האמבולטוריים.

. צוות הבקרים 4.4 .א ראש אגף אחיות – יו"ר צוות הבקרה . ב ראש אגף רפואה . ג ראש אגף לוגיסטיקה ורכש . ד ראש אגף שירות וחווית מטופל .ה ראש אגף מערכות מידע

. ו ראש אגף משאבי אנוש . ז מנהלת יחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים .ח מנהל מערך בקרות איכות .ט מנהלת תחום האיכות באסותא . י נציגים נוספים מהמטה בהתאם לנדרש

. היערכות לבקרה 4.5 חודשיים לפני הבקרה יקבל המרכז הנבדק כלי מובנה להיערכות לקראת הבקרה. שבועיים לפני הבקרה יעביר המרכז הרפואי מצגת מפורטת הכוללת התייחסות לנתונים אודות המרכז .)5 והנושאים הנבדקים בבקרה (נספח לקראת כל בקרה תיערך ישיבת הכנה עם חברי צוות הבקרים מהמטה ומנהל מערך בקרות האיכות לקביעת לו"ז ומהלך הבקרה, מיקודים מקצועיים בנושאים הנבחנים, והיכרות עם התכנים וחומרי עזר. כל בקר ירכז נהלים רלוונטיים, ממצאים וליקויים שעלו בבקרות חיצוניות ובבקרות פנימיות, נתונים ודוחות, מידע אודות אירועים חריגים (פנימיים וחיצוניים) בתחום הנבדק. וזאת בנוסף לנושאים העולים מהמצגת שהועברה מהמרכז הרפואי כשבועיים לפני הבקרה. . שיטת ביצוע הבקרה 4.6 הבקרה תתקיים במסגרת ישיבה של הנהלת המרכז עם ראשי האגפים. במהלך הישיבה המרכז יציג את המצגת ויערך דיון על הנתונים המוצגים כולל בחינת מגמות, ויישום המלצות ומסקנות שעלו מבקרות או מאירועים חריגים. הבקרה תתקיים באמצעות שיח פתוח בין המשתתפים. . דוח מסכם 4.7 ימי עבודה מיום הבקרה יישלח דוח מסכם הכולל פירוט הנושאים שעלו בישיבה ומשימות 14 תוך .)6 לביצוע (נספח . ציון 4.8 הבקרה הינה ללא ציון כמותי. הממצאים יתורגמו למשימות לביצוע להנהלת המרכז ולצוותי המטה בהתאמה.

. טיפול בממצאים 4.9 לכל פער תוגדר תכנית התערבות הכוללת את שם האחראי ומועד סופי להשלמתה.

.למידה ארגונית 4.10 בקרה כזו תאפשר למידה ארגונית כוללת על תהליכי הניהול והמשילות במרכז הרפואי בכל הקשור לקידום המצוינות הניהולית והקלינית, מימוש הסמכות והאחריות הניהולית, יישום שגרות עבודה מחייבות, למידה ארגונית והקפדה על יישום מסקנות ולקחים מאירועים שונים.

21

05 פרק

בקרות פתע המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

04 רמה

03 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי ראשי אגפים

)4 (רמה בקרות פתע

02 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי מנהלי תחומים מהמטה

01 רמה

בקרות מתוכננות המבוצעות על ידי נאמני נושא במרכזים הרפואיים

. מטרות 5.1 .א בדיקת תהליכי עבודה ביחס לדרישות הרגולציה ונהלי אסותא. . ב זיהוי פערים בין העשייה המקצועית בפועל לבין חקיקה, מדיניות ונהלים, המהווים סיכון לפגיעה באיכות ובטיחות הטיפול של המטופלים. . ג בדיקת יישום תוכניות ההתערבות לטיפול בצמצום הפערים שנמצאו בבקרות הפנים ארגוניות ובקרות הרגולציה. . ד בחינת למידה ארגונית של ממצאי בקרות פנים ארגוניות ובקרות משרד הבריאות, לרבות טיפול בממצאים שעלו בבקרות הרישוי, הטמעת הנחיות שעלו בעקבות אירועים חריגים וכו'.

. תחומים מקצועיים של הבקרה 5.2

בקרת איכות ובטיחות ב:

ג. טיפול בחדרי ניתוח/חדרי פעולות

ב. ניהול טיפול תרופתי

א. תהליכי מניעת זיהומים

ד. תהליכי הרדמה וסדציה

ז. תהליכי האדמיניסטרציה

ו. מעבדות (מעבדה רב תחומית, )IVF , בנק הדם

ה. טיפול במכשור כירורגי באס"מ וביחידות מחוץ לאס"מ בהן מתבצעים תהליכי ניקוי, חיטוי ועיקור.

. תדירות וכמות 5.3 . בכל מרכז רפואי ייערכו שתי בקרות פתע שנתיות: 5.3.1 .א בקרת פתע ראשונה - על כלל התחומים הקליניים הנבחרים. בקרה זו תיערך במסגרת יום בקרה מרוכז ע"י צוות בקרים רב מקצועי. . ב בקרת פתע שנייה - תיערך על פי אחת מהאפשרויות הבאות: • במקרה של ציון עובר בבקרת פתע ראשונה – יינתן מיקוד על טיפול בממצאים שעלו בבקרת פתע ראשונה. • במקרה של ציון נכשל בבקרה פתע ראשונה – יינתן מיקוד על תחומים בגינם התקבל ציון נכשל, ומיקוד על טיפול בממצאים שעלו בבקרת פתע ראשונה. . בקרת פתע שנייה תיערך תוך ארבעה חודשים ממועד הבקרה הראשונה. 5.3.2

22

)5 בקרות פתע (רמה | 5 פרק

. אתרים לבקרה 5.4 כל תחומי הבקרה יבדקו באופן מדגמי במערך האשפוזי, האמבולטורי, מערך הדימות וחדרי הניתוח בהתאם להחלטת צוות הבקרים. . צוות בקרים 5.5 . יורכב מאנשי צוות אשר בקיאים בתחום הנבדק - מצוות המטה או ממרכזים הרפואיים. 5.5.1 יבצע בקרות באופן עצמאי, אובייקטיבי ובלתי תלוי ויהיה רשאי לדרוש כל מסמך וכל מידע .5.5.2 שברשות בעל התפקיד המבוקר ולהרחיב את המבדק מעבר לכלי הבקרה המובנה (במידה ויש) ומעבר לתכנון הקודם. . לכל מוביל תחום מקצועי ייקבע איש צוות גיבוי. 5.5.3 . לכל בקר יהיה כתב מינוי מהמנכ"ל. 5.5.4 . לכל בקרה יוגדר מנהל הבקרה שתפקידו כולל: 5.5.5 .א תכנון היערכות לבקרה כולל הוצאת זימונים לישיבות ההכנה . ב החלטה על אתרי הבקרה בתוך המרכז הרפואי . ג הודעה על הבקרה להנהלת המרכז בטווח של שעה לפני הבקרה . ד ויסות תנועת הבקרים במהלך הבקרה .ה ריכוז ראשוני של ממצאים הדורשים טיפול מידי ביום הבקרה והצגתם להנהלת המרכז מיד בתום הבקרה. . ו ריכוז ממצאי הבקרה בדוח המסכם ושליחתו להנהלת המרכז . ז מעקב אחר קבלת תגובה ותוכנית ההתערבות מהמרכז במועד שנקבע

צוות בקרים

תחום

מנהלת תחום מניעת זיהומים - אגף אֲחָיוּת (בקרית ראשית) מובילת תחום מניעת זיהומים באסותא חיפה מנהלת תחום בטיחות וניהול סיכונים - אגף אֲחָיוּת (בקרית ראשית) סגנית רוקח ראשי אחראית בטיחות מטופל – יחידת בטיחות הטיפול וניהול סיכונים במטה (בקרית ראשית) אחות אחראית חדרי ניתוח באסותא רמת החייל

איכות ובטיחות בתהליכי מניעת זיהומים

איכות ובטיחות בניהול טיפול תרופתי

איכות ובטיחות הטיפול בחדרי ניתוח/ חדרי פעולות

מנהל מערך הרדמה וטיפול נמרץ במטה (בקר ראשי) סגן מנהל מערך הרדמה באסותא רמת החייל אחות אחראית אספקה סטרילית (בקרית ראשית) אחות אחראית אס”מ באסותא ראשל״צ מנהל מערך מעבדות- מטה (בקר ראשי) מנהלת איכות במעבדה מנהלת אדמיניסטרציה רשתית (בקרית ראשית) מנהלת פרויקטים אדמיניסטרציה

איכות ובטיחות בהרדמה וסדציה

איכות ובטיחות במכשור כירורגי באס”מ

איכות ובטיחות במעבדות

איכות ובטיחות בתהליכי האדמיניסטרציה

. היערכות לבקרת פתע 5.6 .א לקראת כל בקרה תיערך ישיבת הכנה עם חברי צוות הבקרים ומנהל מערך בקרות איכות לקביעת: תיאום ציפיות, לו"ז, מיקוד באתרים הנבחנים, חלוקת העבודה והיכרות עם התכנים וחומרי עזר. . ב כל בקר ירכז נהלים רלוונטיים, ממצאים וליקויים שעלו בבקרות של גורמים חיצוניים ובבקרות פנימיות, נתונים ודוחות, מידע אודות אירועים חריגים (פנימיים וחיצוניים) בתחום הנבדק ועוד. . ג למידה ארגונית – הדגש הינו על למידה ארגונית לכן יש להתייחס גם לממצאי הבקרות שעלו במרכזי אסותא האחרים, ולאו דווקא במרכז המבוקר.

23

. שיטת ביצוע הבקרה: 5.7 .א עם תחילת הבקרה הבקרים יתפרסו במרכז הרפואי לפי התכנון שבוצע בישיבת ההכנה ולפי החלטת מנהל הבקרה. . ב מרכז רפואי רשאי לצרף לצוות הבקרים מלווים מטעמו. חשוב להדגיש כי אין חובה בנוכחות הנהלת המרכז ומנהלי היחידות במהלך הבקרה. . ג שעות במרכזים 6 שעות בבית החולים ברמת החייל, ולא יעלה על 8 אורך הבקרה לא יעלה על האחרים, לרבות חצי שעה לשיחת משוב ראשונית בה יוצגו הממצאים הדורשים טיפול מידי. . ד שעות הבקרה יקבעו לפי החלטת צוות הבקרים בהתאם לסוג הבקרה ולפעילות המבוקרת. הבקרות יכולות להתבצע במהלך משמרת בוקר, ערב ומשמרות הביניים. .ה של הבקרים (רלוונטי למקרים בהם ישנם ביטולים 80% לקיום הבקרה נדרשת נוכחות של לפחות ברגע האחרון). . דוח מסכם 5.8 .א .)7 ימי עבודה מיום הבקרה (נספח 15 דוח בקרת פתע יפורסם תוך . ב נוסח הדוח חייב להיות מוסכם על ידי כל צוות הבקרים, ראש אגף אֲחָיוּת, ראש אגף רפואה, ראש אגף שירות וחווית המטופל, מנהלת היחידה לניהול סיכונים ומנהל מערך בקרות איכות (סגן ראש אגף אֲחָיוּת). . ג תוצאות הבקרה הן ללא ציון מספרי אלא על ידי קביעת סטטוס "עובר/ נכשל". . ד ההחלטה לגבי הסטטוס תתקבל על ידי צוות הבקרים בדיון משותף ולפי מודל שמפורט בסעיף קביעת הציון. .ה הדוח יישלח בצורה מוצפנת למנהל המרכז הרפואי ולכל הפורום המפורט בסעיף א'. . קביעת הציון 5.9 ציון בבקרת פתע ראשונה - אינו מספרי אלא הגדרה של עובר/נכשל בבקרה. .5.9.1 הציון יקבע עפ״י מטריצה הבאה:

איום מיידי (איום המייצג סיכון מיידי או העלול להיות כרוך בהשפעות שליליות רציניות על בריאותו של המטופל או איש הצוות)

6

9

3

)3( חמורה

6

2

4

)2( בינונית

סבירות לנזק

1

2

3

)1( נמוכה

)3( נרחב ממצאים 5 מעל

)1( מוגבל ממצאים 2 עד

)2( דפוס חוזר ממצאים 2-5

היקף

24

)5 בקרות פתע (רמה | 5 פרק

.א 9 ו/או 6 ציון נכשל בתחומי הבקרה המקצועיים יקבע במקרים בהם נמצאו ממצאים שקיבלו ציונים (באזורים האדומים של המטריצה). . ב ככל ששני תחומים מקצועיים ומעלה יקבלו ציון נכשל, ייקבע הציון הסופי של בקרת הפתע כציון נכשל. . קביעת ציון סופי בבקרת פתע שנייה הינה על פי עמידה בתנאים הבאים: 5.9.2 .א ומעלה בגין תיקון הליקויים שעלו בבקרת פתע ראשונה (שיעור הליקויים שתוקנו 80 ציון של בהצלחה ביחס למספר הליקויים שנדגמו לבדיקה חוזרת). . ב תיקון הליקויים בגינם התקבל ציון נכשל בתחומים המקצועיים. . ג לא נמצאו ליקויים המהווים "איום מיידי" על איכות ובטיחות המטופל (כמפורט במטריצת הציונים). . ד כישלון בבקרה השנייה יובא לדיון ברמת מנכ"ל. . ערעור על הציון 5.10 .א הנהלת המרכז הרפואי המבקשת לערער על ציון נכשל בבקרה, תפנה בכתב למנהל מערך בקרות שעות מפרסום דו"ח בקרת הפתע. 72 האיכות, תוך . ב בפנייה יש לפרט את הממצאים לגביהם קיימת אי הסכמה והסבר המנמק את מהות אי ההסכמה (מומלץ להתבסס על אסמכתאות). . ג ימים "ועדת אד הוק" בראשותו, ובה משתתפים ראשי 7 מנהל מערך בקרות האיכות יכנס תוך האגפים הרלוונטיים לדיון בפנייה. . ד ימים מיום הפנייה. 7 תשובה מטעם מנהל מערך בקרות האיכות תימסר בכתב תוך . תגובת המרכז הרפואי 5.11 .א 7 באחריות מנהל/ת המרכז לשלוח דוח תגובה למנהל מערך בקרות האיכות ולמנהל הבקרה תוך ימי עבודה. . ב הדוח יכלול התייחסות לתוכנית ההתערבות בכל ליקוי שהוגדר לטיפול מיידי, הגדרת הגורם .)8 האחראי ותאריך יעד (נספח . ג באחריות מנהל/ת המרכז לשלוח דו"ח תגובה למנהל מערך בקרות האיכות ומנהל הבקרה תוך .)9 חודש ימים. הדו"ח יכלול התייחסות לתוכנית התערבות בכלל הליקויים שנמצאו בבקרה (נספח . ד במידה ונמצאו פערים שהטיפול בהם הינו באחריות המטה, על ראש האגף רלוונטי לשלוח דוח תגובה למנהל מערך בקרות האיכות. . למידה ארגונית 5.12 .א ממצאים בעלי משמעות לאיכות ובטיחות הטיפול ברמת רשת אסותא יפורסמו ע"י מנהלי התחומים המקצועיים, יעלו לדיון בפורומים הרלוונטיים לצורך למידה ארגונית וישולבו בתוכניות העבודה ובתוכנית האיכות הארגונית. . ב ממצאים בעלי משמעות לאיכות ובטיחות הטיפול ברמת המרכז הרפואי יפורסמו ע"י הנהלת המרכז לכלל הדרגים הניהוליים והמקצועיים במרכז לצורך למידה ארגונית וישולבו בתוכניות העבודה ובתוכנית האיכות המוסדית.

25

06 פרק

נספחים

1 נספח

הגדרת תפקיד מנהל מערך בקרות איכות באסותא מרכזים רפואיים 1 . סטנדרטיזציה - וידוא תקינות ותיקוף בקרות מקצועיות פנים אגפיות לדרישות נהלי .JCI - אסותא, משרד הבריאות וה 2 . הכרת לו"ז בקרות פנים אגפיות, מניעת כפילויות וזיהוי תחומים לא מבוקרים (לצורך בדיקת הצורך בבקרה). 3 . הכנת החומרים לקראת הבקרה במרכז – בדיקת הנתונים ועמידה במדדים, אירועים חריגים, ליקויים משמעותיים מבקרות פנים אגפיות, נהלים חדשים שפורסמו באסותא, החלטות הנהלה רלוונטיות, קיום ועדות מקומיות כולל החלטותיהן והמלצותיהן. 4 . ביצוע ישיבת הכנה מקדימה לקראת כל בקרה עם צוות הבקרים מהמטה, ובניית אג'נדה. 5 . .JCI- בניית שאלוני הבקרה לפי דרישות מב"ר, מנהלי אסותא וה 6 . הכשרת צוות הבקרים מהמטה. 7 . ניהול הבקרה במרכזים. 8 . סיכום הליקויים, מתן יעדים לתיקון ובקרה חוזרת עד לטיפול מלא. 9 . זיהוי ממצאים קריטיים לטיפול מיידי. 10. החלטה על ביצוע בקרה חוזרת לפי חומרת הממצאים. 1 1. בניית מנגנון ללמידה ארגונית לממצאים בבקרות ווידוא טיפול רוחבי אם נדרש.

26

נספחים | 6 פרק

2 נספח

הגדרת תפקיד מנהל תחום מקצועי לנושא בקרה ארגונית במטה ימונה ע"י ראש אגף ויפעל בתיאום עמו. תחומי אחריות וסמכות: 1 . הכנת כלי הבקרה לתחומי הפעילות השונים עליהם אחראי. 2 . עדכון עיתי של שאלוני בקרה בהתאמה לשינויים החלים בחוזרי מב"ר, אקרדיטציה, נהלי אסותא – הגדרת תוקף לכל כלי בקרה. 3 . הכנת מתווה בקרות המגדיר את כמות וסוג הבקרות שייערכו ע"י אנשי הצוות במרכזים והמטה. 4 . ביצוע בקרות פתע במרכזים (כשנדרש). 5 . הכשרת בעלי התפקידים במרכזים לביצוע הבקרות. 6 . בקרה שוטפת על עמידה במתווה הבקרות המחייב. 7 . פרסום ממצאי הבקרות בקרב הצוותים המנהלים במרכזים וראש האגף, ניתוח מגמות והצגת פערים מרכזיים. 8 . בקרה שוטפת אחר תיקון הליקויים תוך הגדרת לו"ז ברור לתיקון הליקויים. 9 . ביצוע בקרה חוזרת לבקרת ליקויים משמעותיים. 10. ניהול פורום חודשי/רבעוני עם בעלי התפקידים במרכזים בנושא: איכות, בטיחות ולמידה ארגונית. 1 1. דווח ועדכון למנהל תחום בקרה ארגונית במסגרת "פורום מרכזי תחום בקרות מקצועיות" אחת לרבעון לפחות.

27

3 נספח

דוגמא להגדרת תפקיד נאמן נושא במחלקה/יחידה . נתוני זיהוי 1 אחות מוסמכת נאמנת תחום הטיפול התרופתי שם העיסוק: אחות אחראית מחלקה/מכון ממונה ניהולי במוסד:

. כללי 2 אחראי/ת על בנייה ויישום תכנית שנתית לקידום תחום הטיפול התרופתי ברמת המתאר הטיפולי התפקיד של נאמן התרופות נועד לקדם את רמת הבטיחות, האיכות והמודעות בתחום ניהול הטיפול התרופתי, תוך הבטחת יישום נהלים וסטנדרטים, שיפור תהליכים, והכשרת צוותים מקצועיים בתחום. . תיאור העיסוק - תחומי אחריות וסמכות 3 .א ניהול הדרכות מקצועיות ועדכון ידע לצוותים בנושאי נהלים וסטנדרטים, טיפולים תרופתיים וטכנולוגיות חדשות להבטחת הכשירות. . ב ביצוע בקרות איכות להבטחת יישום ההנחיות והנהלים בפועל באמצעות כלי בקרה מובנים. . ג העלאת מודעות הצוותים לחשיבות הבטיחות בטיפול התרופתי ע"י ייזום פעולות פרואקטיביות למניעת טעויות תרופתיות ושיפור תהליכי העבודה, עידוד דיווחים על אירועים חריגים וכמעט אירועים הקשורים לניהול טיפול תרופתי. . ד איסוף וניתוח נתונים על טעויות תרופתיות לצורך הבטחת איכות ובטיחות התהליך. .ה הדרכת צוות אֲחָיוּת בנושא אחסון ושימוש בטיפול התרופתי במתאר הטיפולי, לפי הדרישות המקצועיות של שרותי הרוקחות. . ו שיתופי פעולה עם מנהלי מחלקות, רוקחים ומנהלי סיכונים והשתתפות בכתיבת וקידום כתיבת פרוטוקולים טיפוליים לשיפור תהליכי הטיפול התרופתי.

. דרישות התפקיד: 4 השכלה: • תעודת רישום כאח/ות מוסמך/ת במשרד הבריאות • תואר ראשון מוכר באחָיוּת • בוגר/ת קורס הרחבה בנושא פרמקולוגיה קלינית - יתרון • בוגר/ת קורס על בסיסי בהדרכה קלינית - יתרון התפקיד מחייב איתור ומיון מועמדים באמצעות הוצאת קול קורא ופרסום המשרה.

28

נספחים | 6 פרק

4 נספח

QLOG רפרנט מערכת בקרות ממוחשבות ראש אגף אֲחָיוּת ממונה ניהולי במוסד: סגן ראש אגף אֲחָיוּת ומנהל פרויקט עצמה בתחום בקרות איכות ממונה מקצועי במוסד: ארגוניות תיאור התפקיד: כחלק מפרויקט העוצמה. QLOG רפרנט ייעודי שתפקידו/ה לתת מענה לניהול ותפעול מערכת בקרב מנהלים במטה ובמרכזים QLOG מטרת התפקיד הינה להטמיע שימוש במערכת הרפואיים. מרכיבי התפקיד: 1 . ומתן מענה מבחינת בנייה ועדכון כלי הבקרה, שיוכם למתארים QLOG עבודה עם מערכת שונים במרכזים הרפואיים וביצוע אפיון דוחות הנתונים. 2 . מתן מענה לדרישות של המרכזים ומנהלים במטה כולל שיוך כלי הבקרה למחלקות, הוצאת נתונים ודוחות. 3 . תחזוקת המערכת כולל דשבורד מנהלים, זיהוי תקלות וסגירת מעגל טיפול מול מערכות מידע והספק. 4 . ביצוע ולידציה של הנתונים בפילוחים שונים כולל ציונים, אמיתות הדוחות, עמידה בתכנון מול ביצוע. 5 . ביצוע הדרכות שוטפות למנהלי תחומים במטה והכשרתם לשימוש עצמאי במערכת.

6 . בניית דוחות השוואתיים של הממצאים לפי התחומים. 7 . ביצוע מבחנים סטטיסטיים וזיהוי ממצאים בעלי משמעות. 8 . וידוא טיפול בממצאים בעלי משמעות. 9 . ביצוע הדרכות לפי דרישה לבקרים ומנהלים.

29

5 נספח

פורמט לבקרת ראשי אגפים על שגרות ניהול במרכזים רפואיים

עמידה בדרישות הרגולציה

עמידה בהיגדים של שאלון הרישוי: "בתי חולים פרטיים כלליים/ כירורגים" או "מרפאה כירורגית קטנה"

סטטוס ביצוע

התערבויות מומלצות

פערים עיקריים

לתיקון הממצאים החמורים שעלו בבקרת רישוי מב"ר האחרונה בדיקת סטטוס יישום המלצות

סטטוס ביצוע

התערבויות מומלצות

פערים עיקריים

30

נספחים | 6 פרק

בקרות איכות פנים ארגוניות

5 המשך נספח

2025 עמידה בתוכנית הבקרות המחייבת לשנת

אחוז ביצוע כמותי (מינואר עד חודש הבקרה)

ציון ממוצע (מינואר עד חודש הבקרה)

פערים מרכזיים

תחום הבקרה

אגף

החייאה

ניהול סיכונים

רוקחות

)IVF מעבדות (כולל

רפואה

פתולוגיה

פיזיותרפיה

תזונה ודיאטה

עו"ס

נרמ"ר

אחוז ביצוע כמותי (מינואר עד חודש הבקרה)

ציון ממוצע (מינואר עד חודש הבקרה)

פערים מרכזיים

תחום הבקרה

אגף

יישום הטיפול במחלקה (מחלקות אשפוז) ניהול מחלקה

בטיחות בחדרי ניתוח

אחיות

בטיחות בטיפול התרופתי

מניעת נפילות

מניעת זיהומים

IVF

אחוז ביצוע כמותי (מינואר עד חודש הבקרה)

ציון ממוצע (מינואר עד חודש הבקרה)

פערים מרכזיים

תחום הבקרה

אגף

שירות במערך האמבולטורי

שירות וחווית המטופל

שירות במערך אשפוז

אדמיניסטרציה - מנהלים אדמיניסטרטיביים

אדמיניסטרציה

31

5 המשך נספח

בקרות פתע - סטטוס תיקון הממצאים

ממצאים ופערים מרכזיים סטטוס טיפול בממצאים

ציון (עבר/לא עבר)

תחום הבקרה

מניעת זיהומים

חדרי ניתוח

הרדמה וסדציה

מעבדות

פתולוגיה

טיפול תרופתי

אס"מ

אדמיניסטרציה

פעילות וועדות במרכז הרפואי

2025 פעילות וועדות מוסדיות בשנת

מספר מפגשים שקוימו מול מספר מפגשים שתוכננו

תוצרים עיקריים של עבודת הוועדה

קיים כתבי מינוי לכלל חברי הוועדה

הרכב הועדה (פירוט בעלי התפקידים)

שם הוועדה

זיהומים

איכות

החייאה

בריאטריה

הפסקת היריון

אחר

32

נספחים | 6 פרק

5 המשך נספח

2025 פעילות וועדות רשתיות בשנת

מספר מפגשים בהם השתתף בעל התפקיד בוועדה מול מספר מפגשים שהתקיימו

קיום כתבי מינוי לבעל תפקיד המשתתף בוועדה

פירוט בעלי התפקידים המשתתפים בוועדה

סטטוס יישום ההמלצות

המלצות הועדה האחרונה

שם הוועדה

הלסינקי

אתיקה

איכות עליונה

בטיחות

מיחזור

מניעת אלימות

מניעת אלימות במשפחה

שגרות ניהול במרכז הרפואי

בטיחות וניהול סיכונים: אירועים חריגים שאירעו מתחילת השנה

מספר אירועים חריגים שדווחו/ פילוח לפי סוג האירוע/ פילוח לפי מתאר טיפולי

הצגת הלמידה הארגונית שנערכה בכל רמות הארגון

המלצות להתערבויות שעלו בתחקירים

מספר התחקירים שבוצעו/ פילוח לפי מתאר טיפול

סטטוס ביצוע ההמלצות

33

5 המשך נספח

בטיחות וניהול סיכונים: כמעט אירועים חריגים שאירעו מתחילת השנה

מספר כמעט אירועים חריגים שדווחו/ פילוח לפי סוג האירוע/ פילוח לפי מתאר טיפולי

הצגת הלמידה הארגונית שנערכה בכל רמות הארגון

המלצות להתערבויות שעלו בתחקירים

מספר התחקירים שבוצעו/ פילוח לפי מתאר טיפול

סטטוס ביצוע ההמלצות

2025 יישום הנחיות, נהלים והחלטות מטה ברבעון האחרון בשנת

סטטוס עמידה ביישום ההנחיה/החלטת המטה

תיאור דרכי ההטמעה במרכז

עיקר ההנחיה/ החלטת המטה

אגף/יחידה

רפואה

אחיות

בטיחות הטיפול וניהול סיכונים

לוגיסטיקה ורכש

שירות וחוויית המטופל

מנכ"ל

34

נספחים | 6 פרק

5 המשך נספח

שמירה על כשירות מקצועית

2025 הרשאות לביצוע פעולות חריגות עפ"י תקנות הרופאים לאנשי מקצועות הבריאות בשנת

קיימות הרשאות חתומות ותקפות

התקיימה הכשרה לביצוע הפעולה

הפעולות החריגות המותרות לביצוע

תחום עיסוק

אחיות

טכנאים

פרמדיקים

עוזרי מרדים

2024 עמידה בסטנדרט הכשרות מחייבות ע"פ מב"ר בשנת

מס' אנשי המקצוע שעברו את ההכשרה/ מתוך כלל אנשי המקצוע שחייבים לעבור

קיימים אישורים חתומים ותקפים על ביצוע ההכשרה

סקטור מקצועי

תחום ההכשרה

ריענון החייאה

מתן דם

היגיינת ידיים

קבלת לידה בחירום

סדציה לרופאים שאינם מרדימים

חומרים ציטוטוקסים

35

5 המשך נספח

למידה ארגונית

2025 ישיבות צוות, פורומים מקצועיים, שולחנות עגולים, ימי עיון, איגרות מידע, וכד׳ בשנת (אחיות אחראיות, צוותי מחלקות, נאמנים, מרדימים, רופאי בית, מנתחים, דימות, שירות, לוגיסטיקה וכד׳)

קיימים פרוטוקולים עם סיכומי דיון

נושאים עיקריים שעלו בישיבות

ישיבות שהתקיימו מתוך מספר שתוכננו

סקטור מקצוע

אחיות

רופאים מרדימים

מנתחים

רופאי בית

דימותנים רפואיים

טכנאים

אדמיניסטרציה

לוגיסטיקה

36

נספחים | 6 פרק

6 נספח

תבנית דוח מסכם של בקרת ראשי אגפים על שגרות הניהול

תאריך:

מקום: אסותא

סיכום בקרת ראשי אגפים על שגרות הניהול במרכז הרפואי

משתתפים:

לידיעה:

לו״ז לביצוע

אחריות

פירוט

מס׳ מציג/נושא

הצגת מטרות הבקרה: 1 . השגת מצוינות ארגונית באמצעות תהליכי בקרה פנים ארגוניים 2 . סטנדרטיזציה של שגרות ניהול

.1

3 . ביסוס המשילות והמנהיגות של הנהלת המרכז והמטה

4 . עמידה בדרישות הרישוי בתחום הניהול הרפואי 5. הקשבה לצרכים והתאמה לדרישות העולות מהנהלת המרכז

הצגת סטטוס של נושאים הבאים באמצעות מצגת מובנית: עמידה בדרישות הרישוי בכלי בקרה: מרפאה כירורגית קטנה ומנהל רפואה במרפאות כירורגיות קטנות, בדיקת סטטוס יישום המלצות לתיקון הממצאים שעלו בבקרות הרגולציה האחרונות, עמידה בתוכנית בקרות איכות פנים ארגוניות, בדיקת סטטוס יישום המלצות לתיקון הממצאים שעלו בבקרות הפנימיות בכל ארבע רמות, פעילות וועדות בבית החולים (מוסדיות ורשתיות), נתוני ניהול סיכונים, שמירה על כשירות מקצועית, למידה ארגונית – קיום ישיבות צוות ודיונים מקצועיים בחתכים של סקטורים ומחלקות

הנהלת המרכז הרפואי

.2

נושאים שעלו בדיון ומשימות

.3

.4

37

7 נספח

דוח סיכום בקרת הפתע

לכבוד, ' ד"ר/מר/גב מנהל/ת המרכז הרפואי

- להלן דוח בקרת הפתע שנערכה ב פרקים: 2 במסמך - דוח מסכם של מנהל הבקרה 1 ' פרק מס - דוחות הבקרה של מנהלי התחומים המקצועי 2 ' פרק מס

נבקשך: . א ימי עבודה. על הדוח לכלול התייחסות 7 לשלוח דוח תגובה אלי עם העתק למנהל הבקרה תוך לתוכנית הטיפול בכל ממצא, הגדרת הגורם האחראי לטיפול, תאריך יעד לטיפול. . ב לשלוח דוח סטטוס טיפול בליקויים אלי עם העתק למנהל הבקרה תוך חודש ימים. . ג להעלות את הממצאים בעלי משמעות לאיכות ובטיחות הטיפול ברמת המרכז הרפואי בפני כלל הדרגים הניהוליים והמקצועיים לצורך למידה ארגונית ולשלבם בתוכנית העבודה.

בברכה, סגן ראש אגף אֲחָיוּת מנהל מערך בקרות האיכות

העתקים: עוזרת מנכ"ל

ראש אגף אֲחָיוּת ראש אגף רפואה ראש אגף שירות וחווית המטופל מנהלת יחידה לבטיחות הטיפול וניהול סיכונים

מנהל הבקרה צוות הבקרים

38

נספחים | 6 פרק

1 ' פרק מס דו"ח מסכם של מנהל הבקרה : שם מנהל/ת הבקרה : תאריך בקרה

: ממצאים לטיפול מיידי ע"י המרכז הרפואי 1 חלק תחום מקצועי

פירוט הממצאים

מניעת זיהומים חדרי ניתוח טיפול תרופתי פתולוגיה הרדמה וסדציה מעבדות אס”מ אדמיניסטרציה מניעת זיהומים חדרי ניתוח טיפול תרופתי פתולוגיה הרדמה וסדציה מעבדות אס”מ אדמיניסטרציה

: ממצאים לטיפול המטה 2 חלק תחום מקצועי

אחריות אגפית

פירוט הממצאים

: ממצאי הבקרה לפי תחומים מקצועיים 3 חלק מניעת זיהומים חדרי ניתוח טיפול תרופתי פתולוגיה הרדמה וסדציה

אדמיניסטרציה

אס"מ

מעבדות

עובר/נכשל

תחומים מקצועיים ומעלה נכשל בבקרת הפתע) 2 - (*מרכז רפואי שקיבל ציון נכשל ב

עובר/נכשל ציון מסכם של בקרת הפתע:

39

2 ' פרק מס דוח מסכם של בקר בתחום:

: שם הבקר : תאריך בקרה : מרכז רפואי

: מתארי טיפול/ תחומים .1 .2 .3 : צוות נלווה מהמרכז הרפואי

: ממצאי הבקרה 1 חלק

אחראיות לטיפול בממצא (הנהלת המרכז/ מטה)

לו"ז (מיידי/לפי קביעת המרכז)

ציון במטריצת הסיכונים

מס׳ סידורי

פירוט הממצאים

התחום שנבדק

: סיכום הבקרה 2 חלק ממצאים עיקריים לשימור: .1

.2 .3

ממצאי הבקרה בגינם התקבל ציון נכשל בתחום המקצועי:

סיכום כללי של הבקר (כולל התרשמות אישית):

עובר/נכשל ציון:

40

נספחים | 6 פרק

8 נספח

דו"ח תגובה של מרכז רפואי לממצאים שהוגדרו לטיפול מיידי

: שם המרכז הרפואי : תאריך בקרת פתע : תאריך שליחת הדוח

פעולות שננקטו

ממצאים לטיפול מיידי

תחום מקצועי

מניעת זיהומים

חדרי ניתוח

טיפול תרופתי

פתולוגיה

הרדמה וסדציה

מעבדות

אס"מ

אדמיניסטרציה

על החתום, שם מנהל/ת המרכז הרפואי

41

9 נספח

דוח סטטוס טיפול בכלל הליקויים שעלו בבקרה

: שם המרכז הרפואי : תאריך בקרת פתע : תאריך שליחת הדו"ח

דוח מסכם של בקר בתחום מניעת זיהומים מס׳ סידורי התחום שנבדק פירוט הממצאים

הערות

סטטוס טיפול בממצא

.1

.2

דוח מסכם של בקר בתחום חדרי ניתוח דוח מסכם של בקר בתחום טיפול תרופתי דוח מסכם של בקר בתחום פתולוגיה דוח מסכם של בקר בתחום הרדמה וסדציה דוח מסכם של בקר בתחום מעבדות דוח מסכם של בקר בתחום אס"מ דוח מסכם של בקר בתחום אדמיניסטרציה

42

נספחים | 6 פרק