אסותא | חדשנות בתחום הכירורגיה

1 , גליון 10 כרך 12/2020

AMR ASSUTA MEDICAL REPORT גיליון מיוחד בנושא חדשנות בתחום הכירורוגיה סקירות ועדכונים

מודל השילוביות בהערכה קדם ניתוחית בחולי אפילפסיה מערכת ניווט ומערכת רובוטית בניתוחים להחלפת מפרק ברך עידן חדש בטיפול בבקע מורכב בדופן הבטן

מערך המחקר והאקדמיה מתכבד להודיע על

תחרות מחקרי

2021 לשנת

הינה מערכת לאיגום נתוני עתק, המאפשרת שליפת נתונים מהירה לצורכי מחקר וביצוע מחקרים על מידע מסונתז ללא צורך באישור ועדת הלסינקי

קריטריונים עיקריים להשתתפות בתחרות: MDClone מחקר המבוסס על פלטפורמת באסותא מרכזים רפואיים המחקר הוא ביוזמת חוקר ויבוצע ע"י תחקור עצמי של המערכת

קריטריונים עיקריים לזכייה הם תוצרי המחקר, לדוגמה: פרסום העבודה בכתב עת מדעי פרסום העבודה בכנס מדעי הגשת בקשה למענק מחקר חיצונית

2021 בספטמבר 30 ניתן להגיש את תוצרי המחקר עד לתאריך ₪ 20,000 גובה הפרס עד

אנו מזמינים אתכם רופאים, חוקרים, יזמים וסטודנטים לפנות אלינו לביצוע מחקרים באסותא

לקבלת פרטים נוספים ולתיאום הכרות ושימוש ראשון במערכת ניתן לפנות ל: veredba@Assuta.co.il 03-7644895 : , מערך מחקר MDClone , רפרנטית גב' ורד בסט

AMR ASSUTA MEDICAL REPORT 12/2020

I SSN 222 3 - 5 1 8 3

עורכת ראשית: קורק ־ ד"ר יפעת עבדי

ד"ר דבורה פיקל ראש מערכת: טלי גברא רכזת מערכת: ורד בסט רכזת כתבים:

אסתר קטן עורכת: עריכה מדעית: ד"ר שרון פורמן-אסף סטודיו חדד עיצוב:

ד"ר דבורה פיקל, חברי מערכת: ד"ר רועי ברנע, פרופ' יוסי ווייס, ד"ר עמיר סולד, ד"ר סרחיו סוסמליאן הוצאת אסותא מרכזים רפואיים בע"מ רמת החייל, 20 רח' הברזל 69710 תל אביב amr@assuta.com דוא"ל: עיצוב והפקה: 14 מדיק הוצאה לאור. אלנבי 077-3219970 :‘ תל אביב, טל

/ כירורגיה גינקולוגית 38 בגישה אנדוסקופית חדשנית מוטי גולדנברג, דרך מפתח הלדן / איה מור־ששון / גישה כירורגית זעיר־ 42 פולשנית לשחזורי דופן הבטן - עידן חדש בטיפול בבקע מורכב יורי מנוסקין בדופן הבטן /

/ שחזור הקונכיות 19 התחתונות עם משתל חדשני לטיפול בתסמונת האף הריק / רועי לנדסברג, שי שניידר / שחזור פטמה באמצעות 23 משתל סיליקון/ ניטינול מיכאל חדש – פרשת חולה / שפלן, רותם קצנלנבוגן / מערכת ניווט ומערכת 25 רובוטית בניתוחים להחלפת יונתן חורב מפרק ברך / / מערכת תפירה חדשנית 28 לטיפול דרך הפה בהשמנת יתר (שרוול קיבה אנדוסקופי) ולתיקונים של סיבוכים לאחר דין קרן ניתוח בריאטרי /

יהושע (שוקי) / פתח דבר / 4 שמר / גידי לשץ

Shutterstock צילומים:

/ חדשנות בעולם הרפואה 5 רועי ברנע ומגמות עתידיות /

1 , גיליון 10 כרך

/ חידושים בנוירוכירורגיה / 8 נורית הלנה בדוסה

/ מודל השילוביות בהערכה 12 קדם ניתוחית בחולי אפילפסיה / מאיה וינשטיין, ניר גתר, יהודה ספקוטי, יהודית לוקמן, מוטי לורברבוים, אלי היימן, מרינה מרגוליס, אלכסי מירסון, אחמד כילאני, מרינה קוקיאן, סימון לוי, בשיר מוחמד, שרי נגר, זוהר ניצן, ענבל מחט, חגי ברוך, יצחק פריד, ערן סגל, מיכל גינדי, מיכאל לוי

/ קורס לפרוסקופי מתקדם / 49 יורי מנוסקין

/ נייר עמדה של הפדרציה 52 הבינלאומית לכירורגיה בריאטרית ומחלות מטבוליות ) בנושא ניתוחי מעקף IFSO ( קיבה בהשקה אחת (מיני נאסר סקרן מעקף קיבה) /

3 AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1

פתח דבר

בסוף הגיליון מציג ד"ר נאסר סקרן, מנהל המרכזים הבריאטריים של אסותא מרכזים רפואיים, את נייר העמדה של הפדרציה הבינלאומית לכירורגיה בריאטרית ומחלות מטבוליות בנושא ניתוחי מעקף קיבה בהשקה אחת. השנה הוגשו לוועדה הציבורית להרחבת 900־ סל שירותי הבריאות בראשותי כ 3.5־ טכנולוגיות חדשות בהיקף של כ שנה, עת 20־ מיליארד שקל, בעוד שלפני כ הקמתי את הוועדה ועמדתי בראשה, הוגשו מיליון 800 טכנולוגיות בהיקף של 100־ כ שקל - עדות למהפכה שהרפואה ומערכות הבריאות בארץ ובעולם עוברות בתחום הפארמה, המכשור הרפואי, המחשוב, הדיגיטציה והבינה המלאכותית. לפני סיום, חשוב לזכור שחדשנות היא לא רק טכנולוגית אלא מתקיימת בכל שרשרת הערך של ארגון. על כן קידום החדשנות בארגון מחייב אותנו לחשוב ולפעול אחרת במכלול רחב של שותפים וכל בעלי העניין. ד”ר מיכל גינדי, מנהלת מערך הדימות של אסותא, מונתה לראשת אגף חדשנות ואני בטוח שיחד עם רופאי ועובדי החברה תצעיד את תחום החדשנות הרפואית והטכנולוגית קדימה במרקם הכולל של הפעילות באסותא. בברכת שנה אזרחית טובה ובהצלחה פרופ' יהושע (שוקי) שמר יו"ר מועצת המנהלים והיא כוללת בתוכה גם חשיבה מחוץ לקופסה, פתיחת שירותים בחזית מערכת הבריאות . לכן, אנו 21־ והתאמת הטיפול למאה ה מקדמים ומובילים ברשת אסותא שירותים חדשים בתחומי טלה-רפואה, אשפוז ושיקום ביתי, קבלה (צ’ק־אין) מרחוק ושימוש בנתוני ) על מנת לשפר את איכות B ig data עתק ( הטיפול המוענק ברשת אסותא. גיליון זה כולל מאמרים המציגים שימוש בגישות חדשניות במגוון רב של תחומים לרבות נוירוכירורגיה, ניתוחי החלפות מפרקים, גישות זעיר־פולשניות ועוד שלל פעולות המעוררות גאווה והשתאות לקורא. ביצוע פעולות מורכבות אלו ברשת בתי החולים של אסותא מדגיש את גאוות היחידה שלנו כ”אסותאים” ומוקיר את הצוותים העוסקים במלאכה בפרט. קריאה מהנה, גידי לשץ מנכ”ל אסותא מרכזים רפואיים

בהקטנת הסבל הרב של הלוקים בתסמונת זו, F ix N ip ומשתל חדשני שפותח על ידי חברת בשיתוף ד"ר מיכאל שפלן, לשחזור מבנה הפטמה והעטרה בנשים לאחר כריתת שד. בתחום פיתוח טכנולוגיות זעיר פולשניות, מתאר במאמרו ד"ר דין קרן מקבוצת אסיא מדיקל שבאסותא, טכנולוגיה חדשה זעיר פולשנית המאפשרת ניתוח בריאטרי דרך הפה באמצעות מערכת תפירה אנדוסקופית. טכנולוגיה זו מאפשרת למטופלים להתחיל בשינוי באופן יעיל ובטוח יותר. פרופ' מוטי גולדנברג וד"ר איה מור ששון מתארים שיטה חדשנית לכריתת רחם עם שיעור נמוך של סיבוכים והתאוששות מהירה, שיטה המשלבת בין הגישה הלדנית לשיטה האנדוסקופית. ד"ר יורי מנוסקין, מהיחידה ללפרוסקופיה מתקדמת מבית החולים אסותא-אשדוד, סוקר את ההיסטוריה של פיתוח הליכים זעיר פולשניים לטיפול בבקע בדופן הבטן, הישגים ותחזיות לעתיד. במאמר נוסף שלו בגיליון זה מתוארת תכנית לימוד חדשה שפיתח - תיקון חוץ־צפקי לחלוטין לטיפול T otally E xtra -( P eritoneal , TEP ( בבקע מפשעתי בשיטה לפרוסקופית. מערכת ניווט לניתוחים להחלפת מפרק המאפשרת תוך כדי הניתוח, ללא צורך בשלבי הכנה ותכנון טרום ניתוח, את התאמת המשתל למבנה האנטומי של ברך המנותח מתוארת במאמרו של ד"ר יוחנן חורב. בין שלל הטכנולוגיות המתקדמות הנמצאות בשירות באסותא ניתן למנות את (הראשון בישראל ובמזרח PET - MR ה־ הפתוח והמאיץ קווי MRI התיכון כולו), ה־ ) – הראשונים והיחידים מסוגם LINAC - MR ( בישראל, רובוט כירורגי (דה־וינצ’י) ועוד מגוון רחב של טכנולוגיות מתקדמות בהן נעשה שימוש בידי הצוות הרפואי מדי יום. השאת הערך למטופלים ושמירת היתרון היחסי של אסותא בזירת החדשנות מהווים עקרונות מפתח עבורנו: בחינה קפדנית וחיפוש אחרי טכנולוגיות חדשניות מתבצעים באופן תדיר בפורומים הרלוונטיים. חשוב לציין כי חלק גדול מהטכנולוגיות שנכנסות לארגון בסופו של דבר צומחות מדרג השטח וזאת באמצעות הרופאים והצוותים שנחשפים לטכנולוגיות החדשות ולומדים באופן רציף ועקבי אודות היתרונות שלהן. חדשנות היא מעבר לדיגיטציה וטכנולוגיה

קוראים יקרים, קבע הכלכלן האוסטרי יוזף 1934 בשנת שומפטר מאוניברסיטת הרווארד כי חדשנות היא המאפיין החשוב ביותר של החברה הקפיטליסטית. בשנים האחרונות אנו עדים למספר גדל והולך של מדינות, ארגונים, חברות ועוד אשר מאמצים את החדשנות כמנוע צמיחה מרכזי. מקורות החדשנות מרובים ומגוונים ומאפייני תהליך החדשנות הולכים ותופסים מקום בשרשרת הערך של הארגון ושל בעלי עניין שונים ומשלימים. גיליון זה מוקדש לחדשנות בעולם הכירורגי ומתייחס לכל שלבי התהליך: בדיקות מקדימות, תכנון שתלים, פיתוח מכשור זעיר פולשני, שימוש בכלים של בינה מלאכותית לתכנון יעיל של ניתוחים ולהשגת תוצאים קליניים מיטביים ושיפור מתמיד של בטיחות המטופל. מאמרם של ד"ר מאיה וינשטיין וחבריה, מהמרכז הישראלי לנוירוכירורגיה תפקודית של אסותא מרכזים רפואיים, מתאר את חשיבות מודל השילוביות בהערכה קדם ניתוחית בחולי מאבחון one - stop - shop אפילפסיה, המספק לטיפול. מאמרה של ד"ר נורית הלנה בדוסה מהמרכז סוקר את ההתקדמות והחדשנות הטכנולוגית בתחום הנוירוכירורגיה. שני משתלים בפיתוח ישראלי מתוארים בגיליון זה, משתל חדשני פרי פיתוחם של ד"ר רועי לנדסברג וד"ר שי שניידר מא.ר.ם לטיפול בתסמונת האף הריק אשר מסייעת קוראים יקרים, עולם הרפואה מתאפיין בביקוש גובר לשירותי בריאות ובהתפתחות מואצת של טכנולוגיות חדשניות. טכנולוגיות אלו מאפשרות לצוותים הרפואיים להעניק טיפול בגישות חדשניות, תוך צמצום הסכנות למטופל ותוך קיצור משך האשפוז. בין המגמות בפיתוח הטכנולוגיות בעולם הרפואה ניתן למנות את תחום הרפואה המותאמת אישית, ביצוע בדיקות הדמיה, ניתוחי רובוטיקה, אבחון בשיטות לא פולשניות, בדיקות גנטיות לניבוי סיכון ללקות במחלות ועוד. במרבית המדינות המערביות, ההוצאה הלאומית לבריאות גדלה בקצב מהיר. שינויים טכנולוגיים אחראים ליותר ממחצית הגידול בהוצאה לבריאות לאורך השנים ובשנים הקרובות אנו צפויים לחזות בהתפתחות טכנולוגית מואצת. גם אצלנו, ברשת אסותא מרכזים רפואיים ניתן דגש על פיתוחים וחידושים טכנולוגיים.

דבר המנכ"ל

AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1 4

זה הזמן שלכם לקחת חלק בקידום מחקרים בתחום ניהול, מדיניות ושירותי הבריאות קול קורא לעובדי אסותא - סיוע בהנעה וקידום של מחקרים

קריטריונים לזכייה התאמת נושא המחקר לנושאי הליבה של המכון (ראו רשימת דוגמאות מטה) זמינות החוקר המציע לביצוע המחקר

למה כדאי לי? סיוע ביסוס שאלת מחקר

למי זה מתאים? לכל עובדי אסותא (במשרה מלאה או חלקית, וגם לעובדי חוץ) המעוניינים להציע נושאי מחקר, ולקדם מחקרים בתחומי מדיניות בריאות

סיוע בבניית פרוטוקול מחקר ליווי בהגשה לוועדות הלסינקי ליווי בביצוע המחקר, ניתוח תוצאות ופרסום הנחיה אקדמית של סטודנטים ללימודי מאסטר, דוקטורט וסטאז'

איך מגישים? מילה (בעברית או באנגלית) לתיבת המייל של המכון: 250 יש לשלוח תקציר של עד HealthResearch@assuta.co.il * באפשרותכם גם לשלוח מייל בו תביעו התעניינות בהשתלבות במחקרים קיימים במכון

דוגמאות למחקרים בתחומי מדיניות הבריאות:

צריכת שירותי בריאות במחוז דרום בעקבות פתיחת בית החולים אסותא אשדוד הציבורי הערכה כלכלית של פתיחת מחלקת אשפוז קצר טווח בית החולים אסותא אשדוד הציבורי הגדרת ערכי ליבה לסיעוד באסותא מרכזים רפואיים רצף טיפולי בין בית החולים לקהילה בקשישים שבריריים לקראת ולאחר ניתוח גדול מנהיגות וניהול בבריאות

השפעות חוק ההסדרים על מערכת הבריאות בישראל ועל אסותא בפרט התייעלות בניהול חדרי ניתוח בשיטות בינה מלאכותית בריאות כרכיב בחוסן הלאומי בישראל ובעולם תפקידיה של הרפואה הפרטית בתוך מערכת הבריאות בישראל משמעויות צמצום הפעילות האלקטיבית בבתי החולים במהלך משבר הקורונה

, במטרה לפתח את אסותא 2017 מכון אסותא לחקר שירותי ומדיניות בריאות הוקם ביוזמת פרופ’ שוקי שמר, יו”ר אסותא, בשנת כארגון חוקר בתחום מדיניות וניהול מערכות בריאות בישראל. המכון נוסד במטרה לבסס תשתית מחקרית לתהליכי קבלת החלטות והיערכות לשינויים רגולטורים ובריאות הציבור. מכון המחקר מבצע מחקרים רחבים שמטרתם זיהוי ולימוד מגמות ומודלים חדשניים במדיניות ומערכות בריאות בארץ ובעולם. בברכה, מכון אסותא לחקר שירותי הבריאות

חדשנות בעולם הרפואה ומגמות עתידיות

רועי ברנע, Phd , MHA

) - שימוש בחיישנים machine vision ( ובמצלמות קולטות תנועה לצורכי ניטור – תסייע למעקב אחרי שטיפת ידיים של עובדים, תזהה נטייה לנפילות מטופלים ואף תעזור בניתוחי עיניים מורכבים. לשימוש במערכות אלו עשויה להיות השפעה כלכלית גדולה והן צפויות להקטין מקרי זיהומים ולהתריע על הרעה במצבו ובכך למנוע הידרדרות במצב החולה ואף לחסוך תביעות עתידיות לבית החולים. כיוון שניתן יהיה לבצע ניתוחים ופעולות אחרות מרחוק, ציוד כזה יאפשר לייעל את זמני העבודה של הרופאים וימנע תלות של ספקי השירות במיקומם הגיאוגרפי. 4.4 מדפסות תלת מימדיות בתחום הכירורגיה ניתן יהיה להדפיס מכשור מותאם למידות הגוף של המטופל או דגמי איברים המותאמים למנותח טרם הניתוח, שישמשו לתרגול מקדים, למתן הסבר מפורט למטופל ולהתאמה אישית של המכשור. בעתיד הרחוק יפותחו כנראה גם מדפסות תלת מימדיות ביולוגיות שיוכלו לייצר איברים להשתלות ותחליפי איברים. מדפסות תלת מימדיות יוכלו לייצר תרופות באופן מקומי באמצעות שימוש בחומרים המתאימים, במקום שבית החולים יחזיק מלאי גדול של תרופות שתוקפן פג עם הזמן ועל כן גורם לבזבוז כספי בית החולים. 5.5 אינטליגנציה מלאכותית ולמידה עמוקה תחום האינטליגנציה המלאכותית והלמידה העמוקה צפויים להתפתח באופן משמעותי ולהשתלב במנעד השירותים של בתי החולים. תחומים אלה יאפשרו האצת התפתחות ולמידה בין מטפלים, שיפור וייעול תהליכים, מניעת טעויות אנוש ועוד.

לשפר את חוויית המטופל, לקצר תורים, להגביר את זמינות הטיפולים ולשפר את יעילות הטיפול. דוגמה אחת היא מכשירי אק"ג ועל־קול (אולטרסאונד) שהפכו לקטנים וניידים וניתן להנגישם ביתר קלות למטופל ולהגדיל את מספר הבדיקות המבוצעות ביחידת זמן. 2.2 ניידות הציוד תחליף את ניידות המטופל כיום המטופל נע בין מחלקות בית החולים לצורכי בדיקות רבות. ציוד נייד יאפשר למטופל להישאר במיטתו ולעבור אותם הליכים, תוך שיפור חוויית המטופל ומשפחתו, צמצום הלוגיסטיקה הנדרשת לשינוע ומניעת זיהומים. נוסף על כך ייעשה שימוש במכשור המאפשר ניטור מרחוק של המצב הרפואי של המטופל באמצעות אביזרים לבישים כגון שעון שעוקב אחרי מדדים ושולח עדכון רציף לרופא המטפל. יישומונים המשדרים נתונים יאפשרו לרופאים לספק שירותי ייעוץ גם ללא הגעה לבית החולים. מכשירים הניתנים לבליעה יספקו מידע במהירות גבוהה ובעלות נמוכה. לדוגמה, כמוסות הכוללות חיישן שמדווח על תכולת קיבת המטופל ומוודא שהוא נטל את תרופותיו ובמינון הנכון. מגמה זו תאפשר לקדם את תחום הרפואה בבית המטופל היות שלבית החולים תהיה האפשרות להתקין מכשור זול ונייד בבית המטופל. 3.3 רובוטיקה ואוטומציה של תהליכים כניסה מואצת של רובוטיקה לתחום הקליני תסייע בצמצום שונות קלינית ובייעול תהליכים. לדוגמה, זרועות רובוטיות המופעלות מרחוק על ידי מנתחים ומסוגלות לבצע בעצמן ניתוחים מורכבים דוגמת ניתוחי לב וכריתת גידולים סרטניים. ראיית מכונה

הספרות המדעית אודות חדשנות ברפואה מתארת ברובה פיתוחים שונים שמיועדים לשפר אבחון מחלות בקרב בני אדם וטיפול ישיר במטופל. אולם, חשוב להבין כי תחום החדשנות בבתי חולים נרחב ומתייחס לכל המימדים של בית החולים, לרבות חדשנות ברפואה, בתהליכי ניהול המטופל (מחשוב התהליך, קבלה מרחוק, ייעול התהליך) ובתשתיות (מים, חשמל, מבנים, ניקיון, הסעדה, עיצוב חדרי טיפול וחדרי המתנה). במאמר זה אנו מציגים מספר מגמות עתידיות במערכות בריאות ברחבי העולם ומנסים לשער כיצד צפוי להיראות בית החולים העתידי ואילו תפקידים וטכנולוגיות חדשניות ישתלבו בו. בסקירה שבוצעה בנושא בית החולים העתידי דווח כי בשנים הקרובות ישנו ההתפתחויות הטכנולוגיות והדיגיטליות את האופן שבו ניתנים שירותי בריאות ואת צריכתם. שווי השוק העולמי של טכנולוגיות רפואיות חדשות בתחומי רפואה מקוונת, רפואה ניידת (למשל, יישומונים, מכשור לביש, חיבור מכשירים רפואיים לאינטרנט) וניתוח ועיבוד נתונים רפואיים צפוי לגדול 2017 מיליארד דולר בשנת 80־ , מ 20%־ ב . שוק 2022 מיליארד דולר בשנת 200־ ל ) לבדו telemedicine הרפואה המקוונת ( מיליארד דולר 30־ , מ 18%־ צפוי לצמוח ב .2022 מיליארד דולר בשנת 80־ ל 2017 בשנת טכנולוגיות חדשניות בבתי חולים בעתיד הקרוב 1.1 מכשור קטן ויעיל יותר כל תחומי הפיתוח הטכנולוגי, לרבות רפואה, עוסקים במזעור מכשירים לכדי מכשירים קטנים, ניידים, יעילים וזולים יחסית למחירם בעבר. מגמה זו צפויה

חוקר ראשי, מכון אסותא לחקר שירותי הבריאות

AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1 6

סיכום בשנים הקרובות צפויות להתרחש תמורות טכנולוגיות רבות בבית החולים. אלו כוללות מזעור מכשור רפואי מסורתי לכדי מכשירים קטנים, ניידים ויעילים, חדירה מואצת של רובוטיקה והדפסה בתלת מימד, רפואה מותאמת אישית, שימוש בבינה מלאכותית וכלים אחרים לתמיכה tele בהחלטות רפואיות, רפואה מקוונת (- ) וחיבור מכשירים רפואיים medicine T he I nternet of M edical לאינטרנט ( ). ההתפתחויות הטכנולוגיות I o MT , T hings והדיגיטליות צפויים לשנות את האופן שבו ניתנים שירותי בריאות ואת צריכתם. אם נביא בחשבון את התמורות שחלו במשק לאור משבר הקורונה וההאצה בפיתוח שירותים מרחוק, הרי שתחום הרפואה המקוונת צפוי לצמוח אף יותר ולחדור לתחומי טיפול חדשים.

אינטליגנציה מלאכותית תשמש בתחומי המינהל ותשפר את יעילות ה"משרד האחורי" בבתי החולים. עיקר התועלת צפויה בתחומים קליניים כמו כירורגיה, פיענוח רדיולוגי, קרדיולוגיה ורדיולוגיה. ההתפתחויות הללו יאפשרו מתן שירותי רפואה מרחוק, לרבות התייעצויות בין רופאים, טיפול במטופלים ללא צורך בהגעה פיזית והכשרה מרחוק של בעלי מקצוע. 6.6 תחום מערכות המידע וניהול המידע הדיגיטלי ניהול המידע הדיגיטלי צפוי להפוך מורכב יותר. יהיה צורך בתשתית ניהול מידע אחידה שתאפשר שימוש בריבוי מקורות נתונים, ניתוחם והטמעתם. לשם כך יהיה צורך לעבור ממערכות הממוקמות בבית החולים עצמו ופועלות בנפרד זו מזו ללא ממשק משותף, למערכות מבוססות ענן, בעלות שפה אחידה, המאפשרות מעבר מידע וחשיפתו לגורמים שונים. תחום זה מתקדם ובמדינות שונות יש כבר פרוטוקולים אחידים לתקשורת בין מערכות, אולם בישראל תהליך הסטנדרטיזציה עדיין בחיתוליו. בהקשר זה בית החולים יידרש לעסוק רבות בשאלות של פרטיות המידע, הרשאות ואופן שיתוף המידע עם גורמים חיצוניים ופנימיים, וכן עם "חדירות" המידע, קרי חשיפה והתמודדות עם איומי סייבר. 7.7 טכנולוגיות ופיתוחים בתחום הרפואה מותאמת אישית עולם הרפואה בכלל ובית החולים בפרט עוברים לרפואה מותאמת אישית. טיפול מותאם אישית מצריך השקעות מחקר ופיתוח אך יאפשר לבית החולים לחסוך זמן יקר ומשאבים בטווח הארוך. תחום האימונותרפיה תופס תאוצה אישר 2017 והופך מקובל יותר. בשנת מינהל התרופות והמזון האמריקאי סוגי 15־ ) טיפול אימונותרפי ב FDA ( סרטן שונים. מגמה דומה נצפתה בסל שירותי הבריאות בישראל. 8.8 מחקר ופיתוחים רפואיים שינויים טכנולוגיים בתחום המחקר הרפואי צפויים לשנות את אופן ביצוע המחקרים ואת מספר המחקרים המבוצעים בבתי החולים. שלוש המגמות הבולטות הצפויות בעשור הקרוב עוסקות בפיתוח ), ריכוז big data ובשיתוף נתוני עתק (

תחומי המחקר כך שיוכלו לשמש מוסדות שונים והאצת המחקר היישומי. התקשרות בין גופים עסקיים וגופי מחקר בבתי החולים דורשת פיתוח של תפקידים ופעילויות תומכות כגון מסחור מידע רפואי, פיתוח עסקי, אנשי מקצוע ייעודיים לליווי המחקרים, נהלים להטמעה מהירה של טכנולוגיות בבית החולים והידוק הקשר שבין בתי חולים לאקדמיה. 9.9 כוח אדם כניסת טכנולוגיות חדשניות לבית החולים תשפיע גם על הרכב המשאב האנושי. הצוות המטפל יידרש לאוריינות דיגיטלית וליכולות הסתגלות טכנולוגית והרכב הצוותים הרפואיים ישתנה לכדי צוותים רב מקצועיים. יהיה צורך לעבות את כוח האדם בתחומים רפואיים תומכים וכן בתחומים ניהוליים ולוגיסטיים. כניסת תהליכי דיגיטציה צפויה לשפר את יעילות תפקיד הרופאים, אך יהיה צורך להטמיע תפקידי תמיכה ייעודיים לשם כך. על מנת לשפר את יכולת בית החולים להגיע ליעדים אסטרטגיים יידרשו גם תפקידים חדשים במבנה הארגוני. למשל, אנשי פיתוח עסקי ואסטרטגיה לשם גיבוש אסטרטגיה דיגיטלית למערכים השונים בבתי החולים, מהנדסי תעשיה וניהול לשם יצירת תהליכי התייעלות וכלכלנים לשם הערכת השירותים ובניית תמהיל שירותים מתאים תוך ניתוח הפעילות העסקית של בית החולים. התפתחות המומחיות בתחומי הנתונים, לרבות בתחום נתוני העתק, תוביל לכניסת מומחים בתחום מדעי הנתונים וכן מומחי בטיחות המכירים את כל המערכות המתקדמות ויוכלו לשמור על סודיות הנתונים, מניעת דליפתם או חדירה של גורמים שאינם מורשים למערכות. כניסת הטכנולוגיה לבתי החולים תלווה information במערכות טכנולוגיית מידע ( ) שונות שאותן יהיה IT , technology צריך לתחזק. ככל שיאומצו פלטפורמות חדשות יהיה צורך בניהול המידע בצורה מיטבית .לשם כך יהיה צריך למנות "מוביל דיגיטלי" אשר יוודא הטמעה מיטבית של השינויים ברמה רוחבית בבית החולים ובמחלקות. בנוסף, חשוב יהיה לפתח תכניות הכשרה וליווי למנהלים ולמובילים הדיגיטליים.

מחבר מכותב ד"ר רועי ברנע

אסותא מרכזים רפואיים תל אביב 10 רחוב הברזל royib @ assuta . co . il דוא"ל:

עולם הרפואה בכלל ובית החולים בפרט עוברים לרפואה מותאמת אישית. טיפול מותאם אישית מצריך השקעות מחקר ופיתוח אך יאפשר לבית החולים לחסוך זמן יקר ומשאבים בטווח הארוך

7 AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1

חידושים בנוירוכירורגיה

נוירורדיולוגיה ודימות אחת ההתפתחויות העיקריות והמשמעותיות ביותר ברפואה בכלל, ובנוירוכירורגיה בפרט, היא תחום הרדיולוגיה והדימות. בעבר, הנוירוכירורג היה רופא מומחה בנוירולוגיה אשר היה מאבחן ומוצא את מקום הנגעים במוח לפי בדיקה נוירולוגית והיסטוריה רפואית של המטופל. פיתוח שיטות לדימות חדרי המוח וכלי הדם במוח בעשור השני והשלישי של - למשל: ונטריקולוגרפיה 20־ המאה ה ), פנאומואנצפלוגרפיה ventriculography ( ) pneumoen cepha l og r aphy ( ) - אפשרו angiography ואנגיוגרפיה ( לאבחן גידולי מוח ופתולוגיות כלי דם באופן עקיף. הופעת הטומוגרפיה , computed tomography הממוחשבת ( של המאה 70־ ) בתחילת שנות ה CT הקודמת סייעה לראות נגעים במוח בצורה טובה יותר. כניסתו של הדימות בתהודה , magnetic resonance imaging מגנטית ( הובילה לעידן חדש, 90־ ) בשנות ה MRI שכן כלי אבחון זה הוא רב תכליתי. רגילה ניתן לבחור כלי דם, CT בסריקת עצם או גידול וליצור מודל תלת מימדי .)1 באמצעות תוכנה (תמונה דימות תפקודי בתהודה מגנטית ) יכול למדוד f MRI , functional MRI ( שינויים קטנים בזרימת הדם המתרחשים עם פעילות המוח. ניתן להשתמש בו לבחינה אנטומית של תפקודי המוח, להערכת ההשפעות של שבץ מוחי או מחלה אחרת, או להנחיית טיפול במוח. טכניקת דימות זו יכולה לזהות אנורמליות במוח שלא ניתן לזהות באמצעות טכניקות דימות אחרות. כיום הדימות משמש גם במהלך הניתוח (ולא רק לפני הניתוח או אחריו) לעזור למנתח לזהות מבנים קריטיים ולמטב את היקף הכריתה. טכנולוגיות של מציאות מדומה, שנחשבה למדע בדיוני לפני עשור, עושה את צעדיה הראשונים בחדרי הניתוח ומאפשרת למנתח ולמטופל "לטייל במוח". טכנולוגיה זו מאפשרת להפוך את תמונת המוח למודל תלת מימדי שניתן לנווט דרכו באמצעות כלי מציאות רבודה. בתחילה השתמשו בכלי זה להדמיה

נורית הלנה MD בדוסה,

), יוצרים מודלים MRI בתהודה מגנטית ( תלת מימדיים של המוח. ניתן לשלב מודלים כאלה עם טכנולוגיות של מציאות רבודה ולאפשר למנתחים ולמטופליהם לערוך סיור וירטואלי במוח במשרד הרופא. טכנולוגיות חדשות באופטיקה כירורגית מסייעות להבחין בין תאי גידול לרקמת מוח תקינה ואף לראות את כיוון זרימת הדם ומהירותם, ומשפרות את בטיחותם של ניתוחים מורכבים. טכנולוגיית סיבים אופטיים ואנדוסקופיה באמצעות דימות דיגיטלי מאפשרות לנתח תוך צפייה בתמונות תלת מימדיות ברזולוציה של . ניתן אפילו להוציא גידולים מאף 4 K המטופל מבלי להשאיר צלקות גלויות. בתחום הנוירוכירורגיה התפקודית, ההתקדמות בטכנולוגיית הדימות ואפשרויות טיפול חדשות הובילו לפיתוח טיפולים כירורגיים חדשים למחלת פרקינסון, רעד ראשוני, אפילפסיה והפרעות פסיכיאטריות באמצעות שימוש בטכניקות זעיר־פולשניות מדויקות. כל ההתקדמות הזאת לא היתה אפשרית ללא שיתופי פעולה עם תחומים אחרים כמו הרדמה ונוירופיזיולוגיה. נוירוכירורגיה, דימות מושגי מפתח: של המוח, ניווט במערכת העצבים, נוירוכירורגיה תפקודית הגולגולת, אנדוסקופיה, הפרעות תנועה, כאב, אפילפסיה וכלי דם. בעבר טיפלו נוירוכירורגים בכל התחומים האלה גם יחד. כיום, החידושים וההתקדמות הטכנולוגית בכל אחד מתחומים אלה מחייבים מומחים בכל תחום בנפרד על מנת להשיג את המיטב עבור המטופלים. כמה מהחידושים בתחום הנוירוכירורגיה נוגעים לכל התחום ואחרים מיועדים לתת תחומים מסוימים.

הקדמה תחום הנוירוכירורגיה עוסק בניתוחים של מערכת העצבים המרכזית וההיקפית. זהו אחד התחומים הכירורגיים המורכבים, המאתגרים והמתגמלים ביותר. מה טוב יותר מ"להציץ במוחו של אדם ולתקן אותו"? התחום כולל תת־התמחויות רבות, כמו טראומה, נוירו־אונקולוגיה, רפואת ילדים, עמוד השדרה, בסיס נוירוכירורגיה הוא אחד המקצועות הכירורגיים המורכבים, המאתגרים והמתגמלים ביותר. מה יותר טוב מ"להציץ למוחו של אדם ולתקן אותו"? בעבר, הנוירוכירורג היה רופא מומחה בנוירולוגיה, אשר היה מאבחן ומוצא את מקום הנגעים במוח לפי בדיקה נוירולוגית והיסטוריה רפואית של המטופל. פיתוחן של מערכות לדימות המוח, תוכנות מחשב ויכולות עיבוד ממוחשבות מתקדמות, הוביל לפיתוח מערכות לניווט במערכת העצבים ), אשר יחד עם neuronavigation ( ) או דימות CT טומוגרפיה ממוחשבת ( המסרים במאמר • נוירוכירורגיה הוא אחד התחומים המורכבים ביותר בכירורגיה. תחום זה תלוי מאוד בחידושים טכנולוגיים. • ההתקדמות והחדשנות הטכנולוגית בתחום הנוירוכירורגיה מאפשרות התמחויות ייחודיות בתת תחומים ומצריכות לימוד של תחומים חדשים לגמרי. • דיגיטליזציה והתפתחויות בתחום החומרה והתוכנה הן האחראיות העיקריות לחדשנות בתחום זה. תקציר

המרכז לנוירוכירוגיה, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב

AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1 8

]. השיפור בכוח 1[ ללימוד והכשרה המחשוב והתוכנה, יחד עם טכנולוגיות ניווט במערכת העצבים, אפשרו להשתמש במציאות רבודה על מנת לתכנן ניתוחים מורכבים וכן במהלך הניתוח כדי להגביר את הויזואליזציה של האיבר המנותח ואת .)2 בטיחות המטופל (תמונה טכנולוגיות הדפסה בתלת מימד שימשו בתחילה ללימוד, להדמיית ניתוחים ולתכנונם. כיום, היכולת להשתמש בחומרים שונים כחומרי גלם להדפסה, מאפשרת להדפיס מודלים של עצמות גולגולת וחוליות עמוד שדרה, ולהשתמש בהם, לאחר סטריליזציה, לתקן או להחליף פגמים שונים. ההדפסה מאפשרת התאמה אישית, דיוק, מקלה את השימוש ומביאה לתוצאות אסתטיות ומכניות טובות המשפרות את איכות חייהם של .]2[ המטופלים מערכת ניווט ממוחשבת היא כיום כלי חיוני בכל חדר ניתוח שבו מבצעים ניתוחים במערכת העצבים. במערכת כזו מכניסים את הדמיית תמונת המטופל והמערכת יוצרת מודל תלת מימדי שלו. לאחר הרדמת החולה מתבצע תהליך רישום ) אשר נועד לאחד במרחב registration ( את המידע התלת מימדי שבמחשב עם מיקום החולה בפועל. הדבר מתבצע על ידי סימון מדויק של פני החולה הנרשם באמצעות קרני אינפרה־אדום או חיישנים אלקטרומגנטיים. לאחר השלמת הרישום, יכול הנוירוכירורג "לנווט" במוח ולראות בדיוק היכן הוא נמצא כל רגע במהלך הניתוח. מערכות כאלו גם יכולות לשלב עם תמונת המיקרוסקופ MRI תמונות שמתקבלת בזמן אמת במהלך הניתוח ). באמצעות מערכות מסוג זה ניתן 3 (תמונה לזהות בעומק המוח נגעים שגודלם כמה מילימטרים ושבעבר לא ניתן היה להגיע אליהם. כמו כן, מערכת הניווט מאפשרת ניווט במערכת העצבים, Neuronavigation על ​ בעבר היה הנוירוכירורג מגיע לנגע סמך ציוני דרך אנטומיים וחישובים. אולם, כל שגיאת חישוב גרמה לקושי באיתור הנגע ואף היתה עלולה לגרום לכשלון הניתוח.

בתוך מוחו של המטופל ולהסביר את שלבי הניתוח השונים. מערכות אופטיות – מיקרוסקופ, אנדוסקופיה ומעבר לכך המצאת המיקרוסקופ הכירורגי המגדיל שיפרה את 20־ של המאה ה 50־ בשנות ה

ניתוח בטוח יותר, שכן באמצעותה ניתן לזהות ולהימנע ממבנים חיוניים. האפשרות לתכנן את הניתוח באופן מדויק מסייעת לקצר את משך הניתוח. כיום מפתחים מערכות ניווט שבהן יעשה שימוש בדימות תלת מימדי ובמציאות מדומה. בשלב תכנון הניתוח יוכל המנתח "לנווט" יחד עם המטופל

של הראש ושחזור תלת מימדי CT אנגיוגרפיה באמצעות .1 תמונה של כלי דם ועצמות המאפשרת לזהות מפרצת בעורק המוח האמצעי

ג

ב

א

תמונת של המוח, שהתקבלה באמצעות טכנולוגיית .2 תמונה מציאות מדומה, מאפשרת לנווט דרכו ולראות את הגידול (ירוק) ואת כלי הדם הסובבים אותו

מיקרוסקופ משולב עם מערכת ניווט .3 תמונה

9 AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1

) שנבלעת על ידי המטופל לפני acid הניתוח וגורמת לתאי גליומה ממאירים .)4 להפיץ אור פלואורסצנטי (תמונה הנוירוכירורג יכול לזהות את התאים הפלואורסצנטיים באמצעות המיקרוסקופ ולהסיר ביתר קלות את מסת הגידול, בנוסף לצברים קטנים של תאי גידול שנמצאים מחוץ לשולי הגידול. דוגמה נוספת לשימוש באור פלואורסצנטי indocyanine green היא השימוש בצבען באנגיוגרפיה בוידאו. שיטה זו מאפשרת להעריך את זרימת הדם במוח במהלך הליכים מיקרוכירורגיים שונים בכלי הדם כמו סגירת מפרצת תוך גולגולתית, מעקף של כלי דם, סגירת פיסטולה עורקית־ ) dura ורידית בקרום הקשה של מוח ( וכריתת מומים עורקיים־ורידים. הקרנת אור פלואורסצנטי מסוים יחד עם שימוש בתוכנה המשולבת במיקרוסקופ הכירורגי מאפשרים להציג את זרימת הדם במוח במפות מקודדות צבע וכן לספק ניתוח כמותי בזמן אמת על הצבען. נתונים אלה

הבנת האנטומיה המיקרוכירורגית והובילה לקפיצת מדרגה ענקית בכריתה כירורגית של גידולי מוח. פיתוח שיטות דימות דיגיטליות אפשר להתגבר על מגבלות הדימות האופטי. אחד המיקרוסקופים החדישים והמתקדמים ביותר הוא בעל טכנולוגיית ויזואליזציה דיגיטלית היברידית המאפשרת למנתח לצפות בתמונות תלת מימדיות באמצעות עינית או ללא 4 K ברזולוציית ). מערכת אנדוסקופית exoscope עינית ( המשולבת במיקרוסקופ מסייעת למנתח לצפות באזורים נסתרים שאינם נראים בשדה המיקרוסקופ. במיקרוסקופ החדיש ביותר יש מערכת רובוטית הנשלטת על ידי המנתחים, שמסייעת למנתח בחלקים הקשים ביותר של הניתוח. המיקרוסקופ לא רק מאפשר למנתח לראות את שדה הניתוח ברזולוציה גבוהה אלא גם בסוגים שונים של תאורה פלואורסצנטית ועל ידי כך הוא יכול לסייע למנתח להשיג תוצאות טובות יותר. דוגמה לכך היא השימוש בתמיסת 5- aminolevulinic חומצה אמינולוולינית (

מאפשרים למנתח לעקוב אחרי שינויים בזרימת הדם במהלך הניתוח ומאשרים .)5 את הצלחת הניתוח (תמונה סקירת החידושים בנויורכירורגיה אינה יכולה להתעלם מההתקדמות בתחום האנדוסקופיה. אנדוסקופיה היא ניתוח זעיר־פולשני המאפשר לבצע חתכים זעירים .]3[ מבלי לפגוע כמעט ברקמת מוח בריאה ניתוחי האנדוסקופיה הראשונים שימשו לטיפול במיימת ראש (הידרוצפלוס), מצב שנגרם כתוצאה מחסימת זרימת נוזל עמוד endoscopic השדרה. בהליך שנקרא הוחדר אנדוסקופ third ventriculostomy דרך רקמת מוח בריאה כדי להגיע למערכת חדרי המוח ולנקב חור ברצפת החדר השלישי על מנת לאפשר זרימה של נוזל עמוד השדרה. עם שיפור יכולות הדימות של המאה 90־ של האנדוסקופ בשנות ה , התרחבה הנוירואנדוסקופיה מעבר 20־ ה למערכת חדרי המוח. כיום מבצעים הליכים שונים באמצעות אנדוסקופ, למשל: הסרת גידולים וציסטות תוך־חדריות, כריתה של גידולים בבסיס הגולגולת, טיפול בסגירה מוקדמת של ) craniosynostosis תפרי הגולגולת ( וניתוחי תהליכים ניווניים בעמוד השדרה. כיום נעשה שימוש בסיבים אופטיים המאפשרים דימות תלת מימדי ברזולוציה והקרנתם על גבי מסכי ענק. יחד עם 4 K מערכת הניווט, נראים חדרי הניתוח כמו .)6 סימולטור טיסה (תמונה תחום האפילפסיה הנוירוכירורגית התפקודית וויסות הכאב הם תחומים התלויים לחלוטין בטכנולוגיה ממוחשבת. בוצעו לראשונה 20־ בתחילת המאה ה ניתוחים בנוירוכירורגיה תפקודית לטיפול בהפרעות תנועה. אלה כללו ניתוחי צריבה, חיתוך וניתוק של חלקים שונים במוח שנחשבו כגורם לפתולוגיה. פיתוח מכשירי הנחיה תוך-גולגולתיים, שיטות דימות מתקדמות ומפות של המוח, הובילו לדיוק בהגעה אל היעדים בעומק המוח שמשפיעים על המסלולים החוץ- ]. ניתוחים להסרת נגעים, 4[ פירמידליים ) neuroaugmentation נויורואוגמנטציה ( נוירוכירורגיה תפקודית, אפילפסיה וויסות כאב

לפי הגדרת ארגון 4 ויזואליזציה של גליומה (דרגה .4 תמונה הבריאות העולמי) באמצעות חומצה אמינולוולינית במהלך ניתוח הגידול מואר תמונה א׳: מונחה פלואורסצנטיה לכריתת הגידול. על ידי אור לבן רגיל ולא ניתן להבחין בו ברקמת המוח הסובבת הגידול מואר על ידי אור פלואורסצנטי וניתן לזהות תמונה ב׳: אותו. אותו כרקמה המוארת באור ורדרד א ב

תמונות ממיקרוסקופ המראות את זרימת הצבען .5 תמונה במום עורקי ואחרי סגירתו indocyanine green

AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1 10

refractory pain, Neurosurgery, 2017;80:S108–S113. 6. Ormond DR, Hadjipanayis CG, The history of neurosurgery and its relation to the development and refinement of the frontotemporal craniotomy, Neurosurg focus, 2014;36:E12. 7. Dunn LK, Durieux ME, Elias WJ, & al, Innovations in functional neurosurgery and anesthetic implications. J Neurosurg Anesthesiol, 2018;30:18-25. אף אחת מההתפתחויות שהוזכרו לעיל לא היתה מתאפשרת ללא עזרת עמיתינו המרדימים. חומרי ההרגעה ומשככי הכאבים הראשונים היו אופיום ויין. גילוי דו־חנקן חמצני (ניטרוס אוקסיד), אתר דיאתילי ] ובהמשך גילוי חומרי 6[ 19־ במהלך המאה ה הרדמה נוספים והבנת מנגנון הפעולה שלהם אפשרו להגדיל את מורכבות הניתוחים ולהאריך את משך הניתוח מבלי שהמטופלים ]. יש חומרי הרדמה שאף 7[ ירגישו כאב מאפשרים להשאיר את המטופל ער בזמן הניתוח על מנת לנטר אותו. מראי מקום deep באמצעות גירוי עמוק של המוח ( ) אפשרו לנתח קבוצה brain stimulation רחבה יותר של מטופלים שסובלים מרעד, נוקשות, דיסקינזיה והפרעות נוספות כגון אפילפסיה והפרעות פסיכיאטריות. כאב הוא אחד הגורמים העיקריים לנכות ולשימוש בשירותי בריאות. טיפול תרופתי והליכים זעיר־פולשניים זמניים יכולים אמנם לשפר את איכות חיי המטופל, אך הם מצריכים שינויים מתמידים וטיפול חוזרים, ולעתים המטופל ממשיך לסבול מכאב כרוני. נוירומודולציה (השריית שינוי ) neuromodulation בפעילות מוחית, היא אחד הפתרונות לכאב כרוני. בתחום זה חלה התקדמות בעיצוב אלקטרודות, ביכולות של מחוללי קצב מושתלים ובאלגוריתמים ובפרמטרים של הגירוי ]. כל אלה מאפשרים למטופל לחיות 5[ באופן רגיל וללא כאבים. הרדמה עצבית וניטור עצבי

חדר ניתוח שבו מערכת ניווט נוירוכירורגית ומכשור .6 תמונה 4 K אנדוסקופי המאפשר דימות בתלת מימד וברזולוציה של

סיכום תחום הנוירוכירורגיה, אחד מתחומי הכירורגיה המורכבים ביותר, התפתח מאוד בעשורים האחרונים, אף מעבר למה שדמיינו שאפשרי, והביא לשיפור באיכות החיים של המטופלים, הציל חיים והאריך את תוחלת חייהם של מטופלים רבים.

גם תחום הנוירופיזיולוגיה תרם רבות להתפתחות הנוירוכירורגיה. בעבר, ניתן היה לראות את התוצאות הנוירולוגיות של ניתוחי מוח רק לאחר שהמטופל התעורר ושיתף פעולה עם הבדיקה. כיום, בעזרת נוירופיזיולוג, ניתן לנטר תפקודים עצביים סנסורים־מוטורים ותפקוד עצבי של הגולגולת בזמן אמת תוך כדי הניתוח ולזהות ולמנוע חסרים נוירולוגיים. אחת השיטות המדוברות ביותר לניטור היא פתיחת עצם awake הגולגולת כאשר המטופל ער ( ) כדי לעקוב אחרי התפקודים craniotomy הגבוהים הנמצאים בסמוך לנגע. ניתן להניח אלקטרודת גריה מיוחדת באזורים מסוימים במוח, למשל באזור האחראי על הדיבור, כדי לזהותו ולמנוע נזק במהלך הניתוח.

מחברת מכותבת ד"ר נורית הלנה בדוסה המרכז לנוירוכירוגיה

אסותא מרכזים רפואיים תל אביב 20 רחוב הברזל dr . bedussa . nh @ gmail . com דוא"ל:

A, Kwasnicki RM, & al, Technological innovation in neurosurgery: a quantitative study. J Neurosurg, 2015;123:174-181. 4. Lunsford LD, Niranjan A, The

1. Pelargos PE, Nagasawa DT, Lagman C, & al, Utilizing virtual and augmented reality for educational and clinical enhancements in neurosurgery. J Clin Neurosci, 2017;35:1-4. 2. Weinstock P, Rehder R, Prabhu SP, & al, Creation of a novel simulator for minimally invasive neurosurgery: fusion of 3D printing and special effects. J Neurosurg Pediatr, 2017;20:1-9. 3. Marcus HJ, Hughes-Hallett

history of movement disorder brain surgery. Prog Neurol Surg, 2018;33:1-12.

5. Shamji MF, De Vos C, Sharan A, The advancing role of neuromodulation for the

management of chronic treatment

11 AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1

מודל השילוביות בהערכה קדם ניתוחית בחולי אפילפסיה

, 4,3,1 נ PhD , ניר גתר 2,1 נ PhD מאיה וינשטיין , 7,6 נ MD , יהודית לוקמן 5,1 נ MD יהודה ספקוטי , 10 נ MD , אלי היימן 9,8 נ MD מוטי לורברבוים , 11 , אחמד כילאני 11 , אלכסי מירסון 11 מרינה מרגוליס , 11 , בשיר מוחמד 11 , סימון לוי 11 מרינה קוקיאן , 8 B . Sc , ענבל מחט 8 B . Sc , זוהר ניצן 1 M . A שרי נגר , 13,12,1 נ PhD MD , יצחק פריד 8 B . Sc חגי ברוך 1 נ PhD MD , מיכאל לוי 8 MD , מיכל גינדי 14 MD ערן סגל מרכז ישראלי לנוירוכירורגיה תפקודית, אסותא מרכזים רפואיים, 1 תל אביב המחלקה לפסיכולוגיה, אוניברסיטת בר־אילן, רמת גן 2 המחלקה למוח וקוגניציה, אוניברסיטת בן־גוריון בנגב, באר שבע 3 המחלקה לפסיכולוגיה, האוניברסיטה הפתוחה, רעננה 4 המחלקה לנוירולוגיה, אוניברסיטת ג'ון הופקינס, בולטימור, מרילנד, 5 ארצות הברית הנוירורדיולוגי, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב המרכז 6 ), המרכז הרפואי רבין, פתח תקוה MRI יחידת דימות בתהודה מגנטית ( 7 מערך הדימות, אסותא מרכזים רפואיים, תל אביב 8 המחלקה לרפואה גרעינית, המרכז הרפואי שמיר, באר יעקב 9 היחידה הנוירולוגית של הילד, המרכז הרפואי שמיר, באר יעקב 10 היחידה לאפילפסיה, מרכז ישראלי לנוירוכירורגיה תפקודית, אסותא 11 מרכזים רפואיים, תל אביב הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב 12 המחלקה לנוירוכירורגיה, המרכז הרפואי של אוניברסיטת קליפורניה 13 ), לוס אנג'לס, קליפוניה, ארצות הברית UCLA בלוס אנג'לס ( המערך להרדמה, טיפול נמרץ וטיפול בכאב, מרכזים רפואיים אסותא, 14 תל אביב

המסרים במאמר • לכשליש מהחולים באפילפסיה מחלה עמידה לתרופות אשר ניתן לטפל בה באמצעות ניתוח של המוקד האפילפטי במוח. • על מנת לבחון אפשרות לטיפול באמצעות ניתוח, על צוות רב מקצועי וייעודי להעריך באופן מקיף את המטופל לשם זיהוי מוקד אפשרי. • במסגרת ההערכה הטרום ניתוחית במרכז לנוירוכירורגיה תפקודית אסותא רמת החייל, מבצע צוות רב מקצועי בדיקות במודל שילוביות ייחודי. • מודל השילוביות הטרום ניתוחי מאפשר לקבל אבחנה מדויקת ולהחליט על הטיפול המתאים ביותר לאפילפסיה עמידה לתרופות. • המודל חשוב גם כיוון שהוא מאפשר לשמר תפקודים חיוניים ולמזער את הנזק הנוירולוגי, הקוגניטיבי והרגשי. תקציר כאחוז אחד מהאוכלוסיה בישראל לוקה באפילפסיה. הטיפול העיקרי במחלה זו הינו תרופתי, אך כשליש מהחולים מוגדרים כחולים הלוקים באפילפסיה .] DRE העמידה לטיפול תרופתי [ חולי אפילפסיה 5,000־ בישראל, כ חדשים מאובחנים מדי שנה, מתוכם ילדים. נכון לדו"ח הכנסת 3,000 81,000 מתוך 25,000־ , כ 2017 משנת חולי האפילפסיה בארץ אינם מגיבים לטיפול תרופתי. בהתאם להנחיות האיגוד הבינלאומי למלחמה באפילפסיה, עבור חולים

עמידים נדרשת הערכה במרכזים ייעודים לשם אבחון מוקדים אפשריים והצעת חלופות טיפוליות כירורגיות. לשם כך הוקם מרכז ייעודי רב־מקצועי הכולל טכנולוגיות ייחודיות במטרה להעריך באופן מקיף את המטופל לשם זיהוי מוקד/ים אפשרי/ים. הצגת מודל השילוביות מטרות: לאיתור וטיפול ברשת האפילפטית בגישה זעיר־פולשנית, בהתבסס על הערכה תפקודית טרום ניתוחית בשלושה שלבים עיקריים: (א) אבחון תוך VIDEO EEG לא פולשני הכולל כדי עיבוד האותות המוחיים וממצאי הדימות בשיטות מתקדמות, במקביל ONE STOP להערכה רב צוותית במודל (נוירולוגיה, נוירוכירורגיה, SHOP ICU נוירופסיכולוגיה, פסיכיאטריה, והרדמה). (ב) אבחון זעיר־פולשני ), תוך SEEG ( נ stereo EEG באמצעות כדי שימוש באלקטרודות הזעירות מ"מ) (ג) טיפול באמצעות 0.8( בעולם SEEG תדר רדיו המונחה על ידי .) SEEG - guided radiofrequency ( במסגרת ההערכה הטרום מהלך: נ יתו ח ית, המתבצעת במרכ ז לנוירוכירורגיה תפקודית אסותא רמת החייל, מתבצעות מספר בדיקות במודל שילוביות ייחודי: ראשיתו באבחון סוג ההתקפים והתסמונת האפילפטית על סמך דיווח מפי החולה ועדי ראייה. במקביל מבוצעת הערכה נוירופסיכולוגית של תפקודים קוגניטיביים ורגשיים (קשב, זיכרון, תפיסה, שפה ותפקודים ניהוליים). המשכו של התהליך ברישום , שבמהלכו מבוצע אבחון של VEEG ) לצד תקופות ictal אירועי פרכוסים ( ). במהלך inter - ictal בין־פרכוסיות (

AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1 12

הקדמה כאחוז אחד מהאוכלוסיה בישראל חולה באפילפסיה. הטיפול העיקרי במחלה זו הוא תרופתי, אך כשליש מהחולים לוקים באפילפסיה עמידה לתרופות. ניתן לטפל בחולים עמידים לתרופות עם אפילפסיה מוקדית באמצעות ניתוח של המוקד האפילפטי במוח. על מנת לבחון אפשרות לטיפול באמצעות ניתוח, על צוות רב־ מקצועי וייעודי להעריך באופן מקיף את המטופל לשם זיהוי מוקד אפשרי. בפרשת החולה המתוארת כאן נציג את תרומת המודל השילובי להבנת המחלה ולהחלטה על דרכי הטיפול. רקע קליני ובירורים נוירולוגיים ונוירוכירורגיים ראשוניים שנים, 9.5 מירי (שם בדוי), ילדה בת המתגוררת באזור הדרום, נולדה בלידה ) לאחר הריון 38 רגילה במועד (שבוע בסיכון גבוה. בגיל שנתיים וחצי הופיע לראשונה פרכוס, אשר התאפיין בעיוות דיסטוני ממוקד של פניה. היא אובחנה כלוקה באפילפסיה והחלה טיפול תרופתי ,) valproic acid בחומצה ולפרואית ( אשר גרמה להקלה בפרכוסים, אך גרמה לתופעת לוואי של קשיי דיבור. במשך השנים נוסו שמונה תרופות שונות ללא שינוי משמעותי בתדירות הפרכוסים. כשמלאו לה ארבע שנים הבחינו הוריה בעיכוב התפתחותי ובחולשה קבועה בפלג גוף ימין. למרות הכנה לכיתה א' במסגרת החינוך המיוחד, השתלבה מירי בסופו של דבר במסגרת רגילה. בגיל שש הושתל בגופה קוצב וגאלי ,) VNS , vagal nerve stimulation ( אשר אמנם הפחית לתקופה מסוימת את הפרכוסים במהלך היום, אך תדירותם נותרה גבוהה. בדיקות דימות שנערכו במהלך השנים וכללו גם אנצפלוגרפיה , magnetoencephalography מגנטית ( ) וטומוגרפיה ממוחשבת של פליטת MEG single - photon emission פוטון יחיד ( ), לא SPECT , computed tomography הניבו תשובה חד משמעית. מירי הופנתה למרכזנו על ידי מומחה לאפילפסיה בילדים (א.ה) במטרה לשקול

, עת הצוות מזהה אירועי VEEG ה־ פרכוסים, מבוצעת בדיקה חדשנית ] המבוצעת PET - MRI - FMRI - EEG [ לראשונה בארץ והמעמידה את אסותא רמת החייל כאחד מבתי החולים היחידים בעולם לבצעה. יכולת זו משלבת בין מספר מקורות מידע הנרשמים באופן מסונכרן ובצמוד להופעת הפעילות המוחית החשודה כמקור האפילפטי: האנטומיה (באמצעות דימות בתהודה ), התפקוד (באמצעות MRI מגנטית, , f MRI דימות בתהודה מגנטית תפקודי, הבודק אזורים מוטוריים, שפה, ראייה ועוד), חילוף החומרים (באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטורונים, , עם סמן רדיואקטיבי מסוג PET , המצביע FDG פלואורודאוקסיגלוקוז, על רמות ניצול גלוקוז שונות כסממן של אזורים אפילפטיים) ורישום האותות ). הנתונים EEG המוחיים (באמצעות המתקבלים מבדיקות אלה הופכים

למסד נתונים אחד וממוקד של המטופל. בשיטה זו ממזגים את הנתונים שנרשמו במטרה לדייק את המיקום האנטומי של המוקד האפילפטי וכך לצמצם את פולשנות הטיפול הנדרש. מודל השילוביות המבוצע מסקנות ודיון: על ידי צוות רב מקצועי ובשילוב טכנולוגיות חדשניות ומסונכרנות, חיוני לקבלת אבחנה מדויקת ולהחלטה על הטיפול המתאים ביותר לאפילפסיה עמידה לתרופות. המודל מאפשר לשמר תפקודים חיוניים ולמזער את הנזק הנוירולוגי, הקוגניטיבי והרגשי. לשמחתנו, המרכז הייחודי שהוקם מציע למטופלים קשים ונזקקים אלה פתח של תקווה לאבחון וטיפול בשיטות המתקדמות בעולם תחת קורת גג אחת. אפילפסיה עמידה מושגי מפתח: לתרופות, מודל שילוביות, טיפול זעיר־פולשני

ONE STOP SHOP מודל השילוביות – צוות רב מקצועי (נוירולוגיה, נוירוכירורגיה, נוירופסיכולוגיה, עיבוד אותות, דימות, הרדמה וטיפול נמרץ) המבצע באופן מרוכז ומסונכרן הערכה לשם אבחון מדויק יותר והצעת טיפול פולשני פחות. ייחודיות המרכז שהוקם לראשונה בישראל באסותא הוא בביצוע מעגל שלם של מאבחון לטיפול: 24/7 לא פולשני בפיקוח VIDEO EEG בירור אבחוני במסגרת שלב א’: של טכנאים מקצועיים ובצמידות לטיפול נמרץ (בטיחות הטיפול) במודל ייחודי בארץ. באמצעות האלקטרודות הקטנות בעולם SEEG אבחון זעיר־פולשני שלב ב’: מ”מ) לשם מיקוד האזור האפילפטי ומיפוי מדויק של אזורים תפקודיים 0.8( סמוכים (דיבור, ראייה, מוטוריקה וכו’). ) של radiofrequency ablation ביצוע צריבה באמצעות גלי רדיו ( שלב ג’: המוקדים שאותרו ללא כל ניתוח נוסף ובאופן שיכול להוות לעיתים חלופה לניתוחים קלאסיים.

יחידתנו היא היחידה בארץ הצמודה לטיפול נמרץ ומנוטרת על ידי טכנאים לשם הבטחת בטיחות הטיפול ומקצוענות האבחון. 24/7 מנוסים

13 AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1

מיליגרם ביום). האפילפסיה היתה קשה, הלכה והחמירה וגרמה ללקות תפקודית, קוגניטיבית ונוירולוגית (חולשת יד) וכן הפריעה לשינה באופן יום יומי. מירי והוריה מתחילים איתנו את מסע הבירור הרב־מקצועי לקראת התערבות פולשנית אפשרית. לאחר הערכה קלינית נוירולוגית ונוירוכירורגית ראשונית, הופנתה מירי לאבחון נוירופסיכולוגי. האבחון הנוירופסיכולוגי מאפשר להבין טוב יותר את הגורמים לקשיים של המטופל ומספק תמונה רחבה ומעמיקה של הפרופיל הקוגניטיבי̈ והרגשי שלו. כמו כן, ניתן ללמוד על הקשר לאזורים המוחיים שבהם מתבטאת המחלה הנוירולוגית. אבחון נוירופסיכולוגי מקיף כולל את התחומים הבאים: אינטליגנציה, קשב וריכוז, תפיסה, זיכרון ולמידה, תפקודי חשיבה גבוהים, לרבות ארגון, תכנון, גמישות מחשבתית ובקרה, מוטוריקה וגרפו־ מוטוריקה, הישגיים לימודיים (קריאה, כתיבה וחשבון), תפקוד רגשי ומיומנויות חברתיות. אבחון נוירופסיכולוגי ממוקד יכול ללמד על המצב הבסיסי של המטופל על מנת שניתן יהיה להעריך בהמשך השפעת התערבות וטיפולים שונים על התפקוד. התפקודים השפתיים, הכוללים שיום והפשטה מילולית, היו שמורים, כמו גם הזיכרון המילולי והחזותי. מצב הרוח היה תקין ללא תסמינים של דיכאון ו/או חרדה. גם היכולת הבינאישית חברתית היתה תקינה. הקשיים העיקריים שנמצאו אצל מירי היו בתחום התפיסה החזותית, האינטגרציה הויזו־מוטורית והקואורדינציה המוטורית, וכן בתחום הקשב ותפקודים ניהוליים (זיכרון עבודה וגמישות מחשבתית). למירי יד ימין דומיננטית אך היא כותבת בשתי הידיים - היא מתקשה במיומנויות גרפו־מוטוריות וכתיבתה איטית בשתי הידיים. כתב שנכתב ביד שמאל היה קריא יותר, ככל הנראה משנית לרעד ביד ימין. מידע זה חשוב לקראת הערכה כירורגית, כיוון שהמוקד האפילפטי המשוער היה באזור פרונטלי שמאלי הקרוב לתפקודים מוטוריים. בשלב הבא אושפזה מירי על מנת לבצע אלקטרואנצפלוגרם בוידיאו

(ב) אבחון פולשני VEEG שלבי האבחון והטיפול במרכז: (א) אבחון לא פולשני .1 תמונה (ג) טיפול (ד) מעקב ארוך טווח SEEG

שלב ב׳ - אבחון SEEG פולשני ניטור באמצעות אלקטרודות זעיר 0.08( פולשניות מ״מ) לאיתור המוקד ומיפוי תפקודים מוחיים

כולל SEEG אשפוז דימות מתקדמת ואבחון רב צוותי שלב א׳ - אבחון לא פולשני

מעקב ארוך טווח

שלב ג׳ - טיפול

הצעת חלופה לניתוחים קלאסיים באמצעות צריבות ממוקדות תוך כדי EEG ניטור קליני ו־

מעקב ארוך טווח ע״י אותו צוות ייעודי וקבוע

מירי בזמן פרכוס טיפוסי המכונה "תנוחת הסייף", שבה יד שמאל מורמת .2 תמונה ומקופלת לכיוון הראש, הראש נוטה ימינה ויד ימין מתוחה מעלה. תנוחה זו מחשידה המוחית שבו מודגמת EEG למוקד פרכוסי ממקור שמאלי. במקביל מתוארת פעילות ה־ תחילת הפעילות האפילפטית סביב מוקד שמאלי

באמצעות שילוב של שיטות שונות ניתן לעתים להאיר ולהדגיש MRI מבנים עדינים מאוד במוח אשר נראים כתקינים בפענוח של רגיל, אך יכולים להיות מזוהים כמוקדים פתולוגיים כאשר משלבים אותם עם בדיקות נוספות

עולה לצוואר ולפנים. במהלך הפרכוס המנח הוא טוני. היא מדברת לעתים תוך כדי הפרכוס, ללא איבוד הכרה בשום שניות ואז 20-10 מקרה. הפרכוס נמשך חולף ומירי חוזרת לעצמה. מירי זוכרת את האירועים האלה ואין לה הפרעה בדיבור בסיומם. כשהגיעה אלינו סבלה מירי מפרכוסים כפעמיים־שלוש בשבוע למרות שטופלה 900( oxcarbazepine בשלוש תרופות: 1,200( felbamate מיליגרם ביום), 10( perampanel מיליגרם ביום) ו־

הערכה רב מקצועית לקראת התערבות פולשנית אפשרית, תחת ההשערה כי מדובר באפילפסיה מוקדית שמאלית פרונטו־מרכזית. בהגיעם למרכזנו, תיארו מירי והוריה פרכוס אופייני אחד, המתקיים בעיקר במצבי עייפות ולקראת ההירדמות, ולעתים במהלך השינה. הפרכוס מתחיל ב"רעידות" של יד ימין. לפני חלק מהאירועים קיימת ) ברורה - ריח aura תחושה מקדימה ( לא נעים, סחרחרות או כאבי ראש. היד הימנית מתחילה לרעוד, התחושה הזו

AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1 14

, video electroencephalogram ( ) - הקלטת הפעילות החשמלית VEEG המוקרנת מקליפת המוח אל הקרקפת. במהלך האשפוז הופחתו מינוני התרופות בהדרגה לשם קבלת פרכוסים טיפוסיים. חשוב לציין שהמרכז שלנו הוא חלק ממערך הטיפול הנמרץ (ועל כן מקנה רמת בטיחות גבוהה למקרה של פרכוסים קשים) והניטור בו מתבצע על ידי טכנאים מקצועיים בתחום (עובדה המבטיחה 24 ) את איכות רישום האותות המוחיים שעות ביום, בכל ימות השבוע. בוצע מעקב אחר VEEG לאורך ה־ הפעילות המוחית - הן בזמן ההתקפים .) interictal ) והן בין ההתקפים ( ictal ( בזמן האשפוז, שארך ארבע יממות, התקפים חלקיים פשוטים 18 תועדו ) ומורכבים simple partial seizures ( EEG ). רישום ה־ complex seizures ( left הצביע על מוקד מרכזי שמאלי ( ) השולט על היד והמתפשט central במהירות לאזור הקורטקס המוטורי supplementary motor המשלים ( .) SMA , cortex מירי עברה סריקת דימות בתהודה magnetic resonance מגנטית ( ) ייעודית לאפילפסיה, MRI , imaging שכללה בדיקה מבנית של המוח שפוענחה על ידי רדיולוגית מומחית מספקת תמונות MRI (י.ל). סריקת מפורטות של המוח, אך היא אינה פולשנית ואינה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת. תוצאות הבדיקה של מירי היו תקינות. מצב זה שכיח מאוד בקרב חולי )50% אפילפסיה עמידה לתרופות (עד אשר MRI שלילי, כלומר MRI ומכונה אינו מראה מבנים פתולוגיים. בשלב זה מתחיל השילוב הייחודי למרכזנו: באמצעות שילוב של שיטות שונות ניתן לעתים להאיר ולהדגיש מבנים עדינים מאוד במוח אשר נראים רגיל, MRI כתקינים בפענוח של אך יכולים להיות מזוהים כמוקדים פתולוגיים כאשר משלבים אותם עם בדיקות נוספות. מירי עברה דימות משולב באמצעות טומוגרפיה של פליטת פוזיטורונים positron וטומוגרפיה ממוחשבת ( emission tomograpy / computed

) של המוח שבה לא T 1( MRI תמונה מבנית של א. בתמונות ניתן לראות: .3 תמונה תמונת ב. . PET נראתה פתולוגיה של המוח כאשר בוצע פענוח עצמאי ללא שילוב עם תמונת ג. שבה ניתן לראות ירידה במטבוליזם באזור האונה המצחית השמאלית. PET המבני, שבה ניתן לראות שהירידה בקליטת גלוקוז MRI המולבשת על תמונת ה־ PET לפני הפרכוס ובמהלכו, EEG תמונה של ד. נמצאת בסמוך לאזור המוטורי של יד ימין. ) באלקטרודות הרושמות spikes שבו ניתן לראות פעילות אפילפטית בצורת גלי־זיזים ( מהאזור השמאלי, שמתאימה לממצאי הדימות

ג

ב

א

ד

). בדימות זה PET - CT , tomography נעשה שימוש בחומר רדיואקטיבי פולט פוזיטרונים במינון נמוך. באבחון אפילפסיה מקובל להשתמש בסמן רדיואקטיבי מסוג פלואורודאוקסיגלוקוז ) כדי להדגים FDG , fluorofeoxyglucose ( את השונות בקליטת גלוקוז בין אזורים בריאים לאזורים אפילפטיים, המאופיינים לרוב בכך שהם קולטים פחות גלוקוז בין ההתקפים (היפומטבוליזם). בדיקת ה־ של מירי פוענחה על ידי מומחה PET המרכז בתחום הרפואה הגרעינית (ל.מ), אשר הדגים היפומטבוליזם שמאלי בולט. , functional MRI תפקודי ( MRI סריקת ) נועדה לאתר אזורים מוחיים אשר f MRI מופעלים בעת ביצוע משימות או גירוי חושי, דוגמת תנועת ידיים או שפתיים, אשר מפעילה בתורה אזורים מוחיים המעורבים בפעילות המוטורית. דימות הוא מדד עקיף לפעילות העצבית f MRI שמתבסס על הבדלים במגנטיות של דם עשיר בחמצן לעומת דם עני בחמצן (ביתר פירוט: הבדלי ההשפעות שיוצר

אות התהודה המגנטית של המוגלובין מחומצן אל מול אות התהודה המגנטית של המוגלובין לא מחומצן). האות הנמדד blood oxygen level ( BOLD נקרא .) dependent הדימות מתבסס על הקשר בין פעילות מוגברת של תאי עצב בתוך המוח לבין התגובה של מערכת הדם לאותה פעילות. כאשר אזור מסוים במוח מגביר את פעילותו, המכשיר הסורק מזהה שינויים בזרימת הדם לאותו אזור, ובכך מספק באופן עקיף מידע על פעילות עצבית באזורים שונים במוח בנקודת זמן BOLD מסוימת. את העלייה באות ה־ ועל ידי שילוב עם f MRI רואים בדימות התמונה האנטומית, אפשר לזהות את אזורי המוח שבהם היתה זרימת דם לרוב משמשת f MRI מוגברת. בדיקת בהקשר נוירוכירורגי כחלק מהבירור שנערך לפני הניתוח. לדוגמה, במקרים של ניתוחים לכריתת מוקד אפילפטי מוחי, המטרה היא להסיר רקמות פתולוגיות ככל האפשר

15 AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1

אזור תפקודי של הידיים

הלבן כגון דחיקה של מסלול, ולהדגים ארגון מחדש של מסלולי העצבים. מידע זה חיוני לשמירה על תפקודים חיוניים ולכן חשוב לתכנון הניתוח. איתור מוקד הפעילות האפילפטית בין ) באמצעות דימות inter - ictal התקפים ( - הקלטת הפעילות f MRI - EEG משולב החשמלית, המוקרנת מקליפת המוח על גבי הקרקפת באמצעות אלקטרודות ), מאפשרת לאפיין באופן EEG רגישות ( ברור ביותר את הפעילות המוחית בין ). כיוון inter ictal אירועים אפילפטיים ( שהאלקטרודות מונחות על קרקפת הנבדק, הן מספקות מידע על אודות פעילות חשמלית שמגיעה אל הקרקפת בלבד. רופא אפילפטולוג מומחה צופה בגלי המוח הנעים על גבי המסך ויכול לזהות דפוסי פעילות חשמלית שמשכם לא עולה על שנייה אחת ואף פחות מכך. דפוסי פעילות אלה מאפשרים להעלות השערות בנוגע למיקום האזור המוחי הרגיש לפעילות אפילפטית ולאופיו. על פי ההשערה, מתוך אזור זה מתפתחים ההתקפים האפילפטיים. בעת הערכה קדם ניתוחית, יש חשיבות רבה לאיתור המקור האנטומי של ההתקפים, הן על מנת לזהות את יעד הניתוח והן על מנת לגדר את גבולות הניתוח על מנת למנוע פגיעה ברקמות ללא צורך. למרות היעילות הרבה של ניתוח האות החשמלי שמתקבל באמצעות והצלחת שיטה זו באיתור המיקום EEG האנטומי הרגיש להתקפים, מחפשים החוקרים בתחום שיטות לדימות ישיר יותר ויעיל יותר של אזור רגיש זה, שבאמצעותן ניתן יהיה לראות את האזור האנטומי גם במרחב תלת מימדי בנוסף לתמונה הרגילה (בשני מימדים). שיטה אחת כזו משלבת את האות המתקבל בזמן f MRI ובבדיקת EEG בבדיקת מנוחה. כך, ניתן לנצל גם את הדיוק לאיתור דפוסי EEG הרב של בדיקת הפעילות החשמלית הייחודית לאותו חולה ובמקביל לחפש את הפעילות המוחית הרלוונטית במרחב התלת מימדי . f MRI שמספקת בדיקת נסרקת פעילות f MRI - EEG בבדיקת (כפי הוסבר לעיל) f MRI המוח באמצעות בעת שהמטופל נח במכשיר הבדיקה

ניתן לראות תוצאות בתמונה א׳ .4 תמונה של מטלת תנועת fMRI פענוח של בדיקת ידיים ותנועת רגליים. באדום (המיספרה שמאל) וכחול (המיספרה ימין) מודגמים אזורים מוטוריים המעורבים בתנועת הידיים. בצהוב (המיספרה שמאל) וירוק (המיספרה ימין) מודגמים אזורים בתמונה המעורבים בתנועת הרגליים. ניתן לראות שחזור של המסילות ב׳ ) CST , cortico - spinal tract המוטוריות ( שהודגמו באמצעות שיטה שנקראת טרקטוגרפיה. במקרה של מירי היה חשוב מאוד לקבל מידע לגבי המסילה המוטורית השמאלית בשל קרבתה למוקד האפילפטי המודגש בעיגול האדום

א

אזור תפקודי של הרגליים

ב

EEG פעילות חשמלית אופיינית של מירי בהקלטת .5 תמונה . ניתן לראות fMRI שנערכה בזמן סריקת פעילות מוחית בשיטת שממוקם בצד שמאל C 3 בפיסת זמן זו פעילות מוקדית סביב ערוץ של המוח. בצד הימני של התמונה ניתן לראות ייצוג מרחבי של השדות החשמליים על הקרקפת בשיאו של זיז גל אחד מתוך ההקלטה. ניתן להבחין בפעילות השלילית מצד אחד והחיובית C 3 מצדו השני של ערוץ

) היא DTI , diffusion tensor imaging ( שיטה לדימות של מבנה החומר הלבן - סיבי העצבים ומסלוליהם - במוח באמצעות כימות של התכונות המגנטיות של דיפוזיה (פעפוע מים) ברקמה. שיטה זו היא כלי חשוב לאבחון אנומליות שונות בחומר הלבן. היא מספקת לנוירוכירורג מידע מבני חשוב על אודות מסילות מרכזיות של החומר הלבן ויכולה לאתר ליקויים וחבלות במסלולי החומר הלבן, שינויים מבניים בחומר

תוך שמירה על תפקודים חיוניים. לכן, לנוירוכירורג חשוב לדעת את הקשר המרחבי המדויק בין המוקד האפילפטי לבין אזורים תפקודיים חיוניים שעשויים להיות בקרבת המוקד. מידע זה יכול לסייע בתכנון הניתוח וגם בתכנון סטימולציות (גרימת גירוי) בזמן הניתוח. במקרה של מירי, היה חשוב מאוד לקבל מידע על התפקודים המוטוריים בשל קרבתם למוקד האפילפטי. בדיקת הדמיית מסילות העצבים במוח

AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1 16

מגוון של הנחות פיסיקליות, פיזיולוגיות ואנטומיות. כדי להגיע למצוא את האזור הרגיש באופן מדויק, מסמן האפילפטולוג מספר אירועים (זיז גל) EEG בהקלטת ה־ EEG אופייניים לאותו מטופל בהקלטת מרובת ערוצים. באסותא רמת החייל ערוצים 64־ או ב 32־ אנחנו משתמשים ב בהתאם לשיקולים טכניים וקליניים. מספר ערוצים זה מאזן בין הצורך בריבוי ערוצים לביצוע ניתוח הנתונים ובין הצרכים הקליניים והטכניים של פעולה זו, לדוגמה היכולת לגייס את סבלנותו של המטופל להליך ארוך כזה. ניתוח הנתונים מתבסס הן על הפקת מודל מתמטי גאומטרי של הראש והמוח של המטופל והן על MRI מתוך סריקת מרובת הערוצים שעליה EEG הקלטת ה־ סימן האפילפטולוג את האירועים. בסיום האנליזה הזו מתקבלת תמונה תלת מימדית עם הצעה למיקום האזור הרגיש לאחר שילוב כל מקורות המידע. יש לציין שהשימוש במידע זה חייב להיות משולב עם ההנחות המוקדמות של האפילפטולוג ותפקידה בעיקר לספק תמיכה נוספת להשערותיו. ) SEEG שלב ב' (הניטור פולשני ושלב ג' (שלב הטיפול) מירי והוריה ניצבים לפני השלב S tereo EEG הפולשני. בשלב זה, המכונה ), משתילים אלקטרודות במוקד/ SEEG ( ים החשוד/ים בהליך שמתבצע בהרדמה מלאה. שיטה זו, אשר בוצעה לראשונה שבפריז, S ainte - A nne בבית החולים באיתור המוקד 90% מדויקת עד כדי האפילפטי. הליך השתלת האלקטרודות אורך שלוש־ארבע שעות, ומיד אחריו מעבירים את המטופל לניטור הנמשך שבעה־עשרה ימים בדרך כלל. הניטור כולל שלושה שלבים עיקריים : רישום אותות מוחיים ספונטניים )1( ביצוע )2( לשם זיהוי מוקדים אפילפטיים מיפוי מוחי באמצעות גירויים חשמליים, שבמהלכם נדרש המטופל לבצע מטלות דוגמת דיבור ותנועה. מטרת המיפוי היא לבחון האם תפקודים רגישים נמצאים בקרבה למוקדים האפילפטיים. בשלב זה, על מנת למקד את הרשת

שתואמת את הפעילות החשמלית של מוח המטופל. אם נמצאת פעילות תואמת כזו, מתייחסים אליה כאל האזור האנטומי הרגיש שממנו מתפתח ההתקף האפילפטי. S ource ניתוח איתור המוקד - כאשר לא מצליחים L ocalization להשיג תוצאות מספקות בבדיקת וגם באופן שגרתי כבדיקה f MRI - EEG משלימה, ניתן להפעיל על הפעילות החשמלית אמצעים לניתוח נתונים "המנחשים" באופן אלגוריתמי את המיקום הרגיש במרחב התלת מימדי. שיטות אלו מורכבות מאוד ונשענות על

(ללא ביצוע מטלה) ובאותו זמן מוקלטת גם הפעילות החשמלית מהקרקפת ). יש לציין ששילוב זה אינו מובן EEG ( מאליו, שכן סביבת הסורק בתהודה ) כוללת מגנט חזק מאוד MRI מגנטית ( שמחייב שימוש בציוד הקלטה מיוחד וניתוח נתונים קפדני על מנת להפריד בין הרעש החשמלי הרב שיוצר המגנט ובין האותות החשמליים החלשים שיוצר . לאחר EEG המוח שנקלטים על ידי ההקלטה, רופא אפילפטולוג מזהה את דפוסי הפעילות החשמלית המתאימים לאותו מטופל על גבי ההקלטה, ובשלב f MRI שילוב הנתונים מחפשים פעילות

) של מירי. source localization תוצאות איתור המוקד ( .6 תמונה ממוצע כל אירועי זיז־גל שנבחרו על ידי אפילפטולוג תמונה ב׳: ניתן לראות את הפריסה המרחבית תמונה ד׳: אצל מירי. C 3 בערוץ על הקרקפת של ממוצע הפוטנציאל החשמלי ברגע השיא של הפעילות. ניתן לראות בבירור את המעבר משדה חשמלי חיובי תוצאות איתור תמונה א׳: לשלילי בצד שמאל של הקרקפת. מיזוג התוצאות עם דימות תמונה ג׳: המוקד בשחזור תלת מימדי. אנטומי של המוח של מירי. ניתן לראות ששיטת איתור המוקד ממקמת את הפעילות החשמלית האופיינית לאירוע זיז־גל זה מעט קדימה מאזור מוטורי חשוב השולט ביד ימין של מירי diffusion בדיקת הדמיית מסילות העצבים במוח ( ) היא שיטה לדימות של מבנה tensor imaging , DTI החומר הלבן - סיבי העצבים ומסלוליהם - במוח באמצעות כימות של התכונות המגנטיות של דיפוזיה (פעפוע מים) ברקמה

ב

א

ד

ג

17 AMR ASSUTAMEDICAL REPORT VOL 10 ISSUE 1