פתח תקווה | קתדרה 2023-2024

טופס הרשמה לטיולים תשפ״ד

שם סדרת הטיולים:

שם סדרת הטיולים:

שם פרטי:

שם משפחה:

ת.ז:

מיקוד:

ישוב:

מס'

רחוב:

טל׳ נייד:

טל׳ בעבודה:

טל׳ בבית:

@

כתובת דוא"ל:

sms הריני מאשר קבלת הודעות ב–

פירוט תשלום:

תשלום באמצעות:

כ. אשראי

כ. אשראי טלפוני

מזומן

שיקים

אמריקן אקספרס

דיינרס

ויזה

ישראכראט

מס' כרטיס:

מס' תשלומים:

תוקף:

אני מתחייב/ת למלא אחר כל התקנות והנהלים של הקתדרה פ"ת

חתימת הנרשם:

תאריך:

חתימה:

שם הרושם:

חתימה:

שם מבצע:

תאריך ביצוע:

34