פתח תקווה | קתדרה 2023-2024

טופס הרשמה לקורסים תשפ״ד katedra@ptikva.org.il ניתן לשלוח למייל הקתדרה: 03-9125231 : ו/או פקס הקתדרה

: שם הקורס

: שם הקורס

: שם הקורס

: שם הקורס

: שם הקורס

: שם הקורס

ת.ז:

שם פרטי:

שם משפחה:

מיקוד:

ישוב:

מס'

רחוב:

טל׳ נייד:

טל׳ בעבודה:

טל׳ בבית:

sms הריני מאשר קבלת הודעות ב–

@

כתובת דוא"ל:

₪

סה״כ: ₪

₪

פירוט תשלום:

תשלום באמצעות:

כ. אשראי

כ. אשראי טלפוני

מזומן

שיקים

אמריקן אקספרס

דיינרס

ויזה

ישראכראט

מס' כרטיס:

מס' תשלומים:

תוקף:

אני מתחייב/ת למלא אחר כל התקנות והנהלים של הקתדרה פתח תקווה

חתימת הנרשם:

תאריך:

חתימה:

שם הרושם:

חתימה:

שם מבצע:

תאריך ביצוע:

25